Dor Lombar

A dor na lombar, também chamada de lombalgia, é uma das condições musculoesqueléticas mais frequentes no mundo e uma causa muito comum de dor nas costas. A maioria das pessoas apresentará pelo menos um episódio ao longo da vida.

Em 2020, estima-se que 619 milhões de pessoas em todo o mundo apresentavam lombalgia. Atualmente, a dor lombar está entre as principais causas de incapacidade no mundo. [1]

A dor lombar pode surgir de forma leve ou intensa, durar poucos dias ou se tornar persistente. Em alguns casos, pode estar associada a dor ciática, dor radicular ou alterações neurológicas relacionadas às raízes nervosas.

O que é lombalgia?

Lombalgia é o termo utilizado para descrever a dor localizada na região inferior das costas. Essa dor pode permanecer restrita à coluna lombar ou se estender para as nádegas e membros inferiores.

A chamada dor lombar pode ter diferentes mecanismos e causas. Na maioria dos casos, não existe uma única estrutura responsável pelos sintomas, e a avaliação clínica é fundamental para compreender os fatores envolvidos.

Entre as estruturas que podem participar da origem da dor estão:

• discos intervertebrais;
• articulações facetárias;
• articulação sacroilíaca;
• estruturas ligamentares;
• músculos;
• raízes nervosas;
• outras estruturas da coluna lombar.

Em alguns pacientes, a dor pode apresentar um componente neuropático ou estar associada ao comprometimento de uma raiz nervosa, caracterizando dor radicular.

Quando existe comprometimento neurológico da raiz com alterações motoras, sensitivas ou reflexas, pode estar presente uma radiculopatia.

Dor lombar aguda, crônica e constante

A dor lombar aguda é aquela que apresenta duração de até 3 meses. Após esse período, quando os sintomas persistem, a dor pode ser considerada crônica.

A dor também pode ser constante ou intermitente. Na dor constante, os sintomas permanecem presentes de forma contínua. Já na dor intermitente, existem períodos de melhora alternados com períodos de piora.

A dor lombar pode ainda ser classificada como leve, moderada ou intensa. A dor leve provoca pouco desconforto e geralmente não interfere na rotina. Na dor moderada, os sintomas começam a dificultar algumas atividades e determinadas posições podem aumentar o desconforto, mas a pessoa ainda mantém parte da sua funcionalidade. Na dor intensa, pode ocorrer incapacidade física, com comprometimento de atividades como andar, trabalhar, dormir e comer.

A intensidade do sintoma deve sempre ser interpretada em conjunto com a história clínica, o exame físico, exames de imagens e outros sinais apresentados pelo paciente.

A história natural da lombalgia

A evolução da lombalgia é, na maioria dos casos, favorável.

Pacientes com lombalgia aguda geralmente apresentam melhora significativa da dor e da incapacidade nas primeiras semanas, especialmente durante o primeiro mês. A melhora pode continuar até aproximadamente três meses, embora alguns pacientes permaneçam com sintomas. [2]

Isso significa que muitos episódios de dor na lombar melhoram sem necessidade de procedimentos invasivos.

Entretanto, a lombalgia frequentemente apresenta um curso recorrente. Uma pessoa pode apresentar um episódio, melhorar e posteriormente desenvolver novamente dores nas costas. Estudos de acompanhamento demonstram que a recorrência é comum após a recuperação de uma lombalgia aguda. [3]

Uma parcela dos pacientes apresenta dor persistente ou recorrente com impacto significativo na qualidade de vida e nas atividades diárias. É principalmente nesse grupo que uma avaliação médica especializada pode ser necessária para identificar os mecanismos envolvidos e definir um tratamento individualizado.

Exames de imagem e dor lombar

Um dos aspectos mais importantes na avaliação da dor lombar é compreender que alterações encontradas em exames de imagem não são necessariamente a causa da dor.

Alterações degenerativas da coluna lombar são extremamente frequentes em pessoas que não apresentam qualquer sintoma.

Estudos de ressonância magnética realizados em indivíduos assintomáticos demonstraram que sinais de degeneração discal, abaulamento e protrusão discal aumentam progressivamente com a idade. A degeneração discal, por exemplo, foi observada em aproximadamente 37% dos indivíduos assintomáticos aos 20 anos e em 96% aos 80 anos. [4]

Por isso, encontrar uma hérnia de disco, degeneração discal, artrose ou outra alteração estrutural na ressonância magnética não significa necessariamente que aquela alteração seja a responsável pela dor nas costas.

Da mesma forma, o tamanho de uma hérnia ou o grau de degeneração observado no exame não apresenta, isoladamente, uma relação direta e proporcional com a intensidade da dor.

O exame de imagem deve ser interpretado em conjunto com a história clínica e o exame físico. A correlação entre os achados clínicos e radiológicos é fundamental para determinar se uma determinada alteração tem relevância para aquele paciente.

Dor discogênica lombar

A dor discogênica lombar é uma das possíveis causas de dor relacionada à coluna e pode estar associada a alterações dos discos intervertebrais.

Entretanto, alterações degenerativas dos discos são muito frequentes mesmo em pessoas sem sintomas. Por isso, a presença de degeneração ou protrusão discal em um exame não confirma, por si só, que a dor seja discogênica.

O diagnóstico depende da correlação entre as características clínicas, o exame físico e os achados de imagem. Na dor discogênica é muito comum encontrarmos na imagem da ressonância nuclear magnética, a presença de alterações nos platôs vertebrais adjacentes ao disco comprometido, que denota inflamação aguda ou prévia destas estruturas ósseas.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico da lombalgia é principalmente clínico.

A avaliação médica considera as características da dor, sua duração, localização, fatores que provocam ou aliviam os sintomas, limitações funcionais e a presença de sinais neurológicos.

O exame físico e neurológico permite avaliar possíveis componentes musculares, articulares e nervosos.

Exames de imagem, como radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, não são necessários para todos os pacientes.

Eles podem ser indicados quando existem sinais de alerta, suspeita de condições específicas ou quando o resultado do exame poderá modificar a conduta terapêutica.

Dor ciática

A dor ciática, é um tipo de dor neuropática que acomete o nervo ciático composto por raízes lombares baixas e raízes sacrais. Se manifesta frequentemente como uma dor que se extende da região lombar, ou glúteo, em direção à perna.

Os sintomas podem incluir:

• dor que se estende da lombar ou nádega para a perna;
• queimação;
• choques;
• formigamento;
• dormência;
• alterações de sensibilidade;
• fraqueza em alguns casos.

Como aliviar a dor ciática?

Pacientes com dor ciática, ou ciatalgia, inicialmente podem ser tratados de forma conservadora com trabalho de reabilitação com fisioterapia, fortalecimento muscular, hidroterapia, medicações analgésicas.

Quando existe dor persistente, incapacitante, limitando atividades diárias, alguma alteração ou disfunção neurológica de alguma raiz acometida, pode ser necessário uma revisão e uma reavaliação por um especialista.

Dor radicular e radiculopatia

Dor radicular e radiculopatia são conceitos relacionados, mas não significam exatamente a mesma coisa.

A dor radicular ocorre quando existe irritação ou comprometimento de uma raiz nervosa, produzindo dor que segue determinado trajeto.

A radiculopatia ocorre quando o comprometimento da raiz também produz alterações neurológicas objetivas, como perda de força, alterações sensitivas ou mudanças nos reflexos.

Radiculopatia lombar

A radiculopatia lombar pode ocorrer quando uma raiz nervosa da coluna lombar sofre compressão ou irritação.

Hérnias de disco e alterações degenerativas estão entre as possíveis causas.

Dependendo da raiz envolvida, podem surgir dor, formigamento, dormência, alteração de reflexos ou fraqueza em diferentes regiões do membro inferior.

Dor na articulação sacroilíaca

Entre os diagnósticos que devem ser considerados na avaliação da dor lombar baixa está a dor proveniente da articulação sacroilíaca.

A dor sacroilíaca pode se manifestar na região lombar baixa e, principalmente, na região glútea, podendo eventualmente se estender para o membro inferior.

Em algumas situações, sua apresentação pode se confundir com a dor radicular ou com a chamada dor ciática.

A identificação da articulação sacroilíaca como possível fonte de dor depende da história clínica e do exame físico, incluindo testes provocativos específicos.

Em pacientes adequadamente selecionados, bloqueios diagnósticos podem fazer parte da investigação.

A prevalência da dor sacroilíaca varia conforme a população estudada e os critérios diagnósticos utilizados. Estudos em pacientes com lombalgia crônica sugerem que a articulação sacroilíaca pode ser uma fonte relevante de dor em uma parcela significativa dos casos. [5]

Dor lombar na gravidez

A dor lombar na gravidez é relativamente comum devido às alterações mecânicas, posturais e hormonais que ocorrem durante a gestação.

O aumento da carga sobre a coluna, mudanças no centro de gravidade e alterações da região pélvica podem contribuir para o aparecimento de dor lombar ou dor na região sacroilíaca.

O tratamento deve ser individualizado e considerar a fase da gestação, a intensidade dos sintomas e a segurança materna e fetal.

Tratamento da lombalgia

O tratamento da lombalgia depende da causa, do mecanismo predominante da dor, da duração dos sintomas e das características individuais de cada paciente.

Na dor lombar aguda e em muitos quadros subagudos, o tratamento conservador é geralmente a primeira abordagem.

Ele pode incluir:

• atividade física orientada;
• fisioterapia;
• exercícios de fortalecimento e mobilidade;
• educação sobre a dor;
• medicamentos quando indicados.

Quando a dor persiste, apresenta recorrência frequente ou existe um componente específico que pode ser identificado e tratado, pode ser necessária uma avaliação especializada em Medicina da Dor.

Dependendo do diagnóstico, podem ser considerados tratamentos intervencionistas, como bloqueios e infiltrações, procedimentos direcionados às articulações facetárias e sacroilíacas, radiofrequência, tratamentos para dor radicular e outras técnicas específicas.

Nos casos em que existe uma dor radicular que evolui com perda de força motora ou alterações de esfíncteres que podem se manifestar com alteração do controle urinário e até fecal (conhecido como síndrome da calda equina), é mandatório que o paciente seja submetido a uma cirurgia de coluna em caráter de urgência, independente da dor ser aguda ou crônica. A cirurgia tem objetivo de descomprimir a raiz comprometida ou a compressão da medula espinhal, evitando que o paciente apresente sequelas neurológicas permanentes. Essas cirurgias tem que ser realizadas dentro das primeiras horas em que um quadro como esse aparece.

O tratamento deve ser individualizado e baseado na identificação dos mecanismos envolvidos, evitando que alterações comuns nos exames de imagem sejam tratadas como causa da dor sem adequada correlação clínica.

CID de dor lombar

Códigos pertinentes:

• M54.5 — Dor lombar baixa
• M54.3 — Ciática
• M54.4 — Lumbago com ciática
• M54.9 — Dorsalgia não especificada
• M51.1 — Transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia

Quando procurar avaliação médica?

A maioria dos episódios de lombalgia apresenta evolução favorável. Entretanto, uma avaliação médica é indicada quando a dor é persistente, recorrente, limita significativamente as atividades ou não apresenta a evolução esperada.

A avaliação deve ser especialmente cuidadosa quando a dor está associada a:

• fraqueza;
• alterações de sensibilidade;
• alterações dos reflexos;
• perda de controle urinário ou intestinal;
• anestesia na região perineal;
• febre;
• perda de peso inexplicada;
• história de câncer;
• trauma importante;
• outros sinais de alerta.

Uma dor lombar intensa, especialmente quando acompanhada de sintomas neurológicos ou sistêmicos, também deve ser avaliada com atenção.

Referências bibliográficas

1. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990–2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatology. 2023;5(6):e316-e329. doi:10.1016/S2665-9913(23)00098-X.
2. Pengel HM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323. doi:10.1136/bmj.327.7410.323.
3. da Silva T, Mills K, Brown BT, Herbert RD, Maher CG, Hancock MJ. Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017;47(5):305-313. doi:10.2519/jospt.2017.7415.
4. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology. 2015;36(4):811-816. doi:10.3174/ajnr.A4173.
5. Cohen SP, Chen Y, Neufeld NJ. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment. Expert Review of Neurotherapeutics. 2013;13(1):99-116. doi:10.1586/ern.12.148.