Dor de Cabeça

A dor de cabeça, ou cefaleia, está entre os sintomas mais comuns na população. Estima-se que mais da metade das pessoas apresente algum tipo de cefaleia ao longo de um ano. Entre as cefaleias primárias, a cefaleia do tipo tensional é a mais frequente, seguida pela enxaqueca.[1]

Apesar de muitas vezes serem tratadas como sinônimos, existem diferentes tipos de dor de cabeça, com características, causas e tratamentos distintos.

As cefaleias podem ser classificadas, de maneira geral, em:

• Cefaleias primárias, nas quais a própria cefaleia constitui a doença, como a cefaleia tensional, a enxaqueca e a cefaleia em salvas.
• Cefaleias secundárias, nas quais a dor de cabeça é consequência de outra condição, como infecções, alterações vasculares, traumatismos, alterações da pressão intracraniana ou outras doenças.[1]

Por isso, uma avaliação médica adequada é importante para identificar o tipo de cefaleia e determinar o tratamento mais apropriado.

Cefaleia tensional

A cefaleia tensional do tipo tensional é a forma mais comum de cefaleia primária.[1]

Geralmente apresenta:

• dor em ambos os lados da cabeça;
• sensação de pressão ou aperto;
• intensidade leve a moderada;
• ausência de característica pulsátil;
• pouca ou nenhuma piora com as atividades físicas habituais;
• ausência de vômitos;
• náusea importante geralmente não está presente.[1]

Algumas pessoas também podem apresentar sensibilidade à luz ou ao som.

Apesar do nome, a cefaleia tensional não deve ser entendida simplesmente como uma dor causada por “tensão muscular”. Estresse, alterações do sono, fadiga, fatores emocionais e tensão da musculatura pericraniana podem contribuir para o aparecimento ou agravamento das crises, mas sua fisiopatologia é mais complexa.

Tratamento da cefaleia tensional

O tratamento depende da frequência das crises, da intensidade dos sintomas e do impacto sobre a qualidade de vida.

Nas crises ocasionais, podem ser utilizados analgésicos simples ou anti-inflamatórios não esteroides, de acordo com a avaliação médica.

Quando as dores são frequentes ou crônicas, pode ser necessário tratamento preventivo. A amitriptilina é uma das medicações tradicionalmente utilizadas nessa situação, embora outras estratégias possam ser consideradas conforme as características de cada paciente.

Também são importantes medidas relacionadas ao sono, atividade física, manejo do estresse e identificação de fatores que possam estar contribuindo para a manutenção da dor.

Um cuidado importante é evitar o uso excessivo de medicamentos para dor. O uso frequente de analgésicos pode contribuir para o desenvolvimento de cefaleia por uso excessivo de medicamentos, perpetuando ou agravando a dor de cabeça.[1]

Enxaqueca

A enxaqueca não é simplesmente uma dor de cabeça forte. Trata-se de uma doença neurológica com características clínicas específicas.

O diagnóstico é realizado principalmente pela história clínica e pelo exame médico, seguindo critérios internacionais estabelecidos pela International Headache Society, por meio da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3).[1]

Enxaqueca sem aura

Na enxaqueca sem aura, as crises geralmente duram entre 4 e 72 horas quando não tratadas ou quando o tratamento não é eficaz.

A dor costuma apresentar pelo menos duas das seguintes características:

• localização unilateral;
• caráter pulsátil;
• intensidade moderada ou intensa;
• piora com atividades físicas habituais, como caminhar ou subir escadas.

Durante a crise, é comum ocorrer pelo menos um dos seguintes sintomas:

• náuseas e/ou vômitos;
• sensibilidade aumentada à luz e ao som.[1]

Nem todas as pessoas apresentam exatamente o mesmo padrão, e a avaliação clínica é fundamental para estabelecer o diagnóstico.

Enxaqueca com aura

A aura consiste em sintomas neurológicos transitórios que podem ocorrer antes ou durante a crise de enxaqueca.

Os sintomas mais comuns são visuais, como pontos luminosos, linhas ou alterações temporárias do campo visual. Também podem ocorrer sintomas sensitivos, como formigamento, ou alterações transitórias da linguagem.

Os sintomas são geralmente reversíveis e apresentam evolução característica, o que ajuda a diferenciá-los de outras causas de sintomas neurológicos.[1]

Gatilhos da enxaqueca

A identificação dos fatores que podem desencadear ou agravar as crises é uma parte importante do tratamento da enxaqueca.

Os gatilhos variam bastante entre os pacientes. Alguns exemplos incluem:

• privação ou alteração do sono;
• estresse e alterações emocionais;
• jejum prolongado ou mudanças importantes no padrão alimentar;
• determinados alimentos ou bebidas, em pacientes suscetíveis;
• consumo de álcool;
• desidratação;
• excesso ou retirada de cafeína;
• exposição a luzes intensas ou intermitentes;
• sons intensos ou ambientes muito ruidosos;
• cheiros fortes;
• alterações hormonais, incluindo o período menstrual;
• exercício ou esforço físico intenso em algumas pessoas;
• mudanças importantes na rotina.[7,8]

Isso não significa que todos esses fatores sejam gatilhos para todas as pessoas. O mais importante é reconhecer o padrão individual.[7,8]

Um diário de cefaleia pode ajudar a relacionar a ocorrência das crises com sono, alimentação, hidratação, ciclo menstrual, consumo de álcool ou cafeína, estresse, exposição ambiental e outros fatores.[7,8]

A orientação, portanto, não deve ser simplesmente evitar uma longa lista de alimentos ou atividades. O objetivo é identificar os gatilhos que realmente têm relação com as crises daquele paciente, evitando restrições desnecessárias.

Além disso, algumas crises podem ocorrer sem um gatilho identificável. A ausência de um fator desencadeante evidente não exclui o diagnóstico de enxaqueca.

O reconhecimento dos gatilhos individuais, associado a sono regular, alimentação adequada, hidratação, atividade física e manejo do estresse, pode fazer parte da estratégia de prevenção da enxaqueca.[7,8]

Enxaqueca com aura e anticoncepcionais

Essa associação merece atenção especial.

Mulheres com enxaqueca com aura devem evitar contraceptivos hormonais combinados contendo estrogênio, devido ao aumento do risco de eventos vasculares, especialmente acidente vascular cerebral isquêmico.

Esse risco deve ser analisado individualmente, considerando também outros fatores, como tabagismo, hipertensão arterial e idade.

Existem alternativas contraceptivas que não contêm estrogênio e que podem ser consideradas conforme o perfil de cada paciente.

Tratamento da crise de enxaqueca

O tratamento da crise deve ser individualizado de acordo com a intensidade da dor, os sintomas associados, a frequência das crises e as características de cada paciente.[2]

Podem ser utilizados:

• analgésicos;
• anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, naproxeno ou diclofenaco;
• medicamentos específicos para enxaqueca, como os triptanos;
• medicamentos para controle de náuseas e vômitos;
• medicamentos que atuam sobre a via do CGRP, como alguns gepants;
• associações entre medicamentos, quando indicadas.[2]

Os triptanos são medicamentos específicos para o tratamento das crises de enxaqueca e podem ser particularmente úteis em crises moderadas ou intensas.[2]

Mais recentemente, também passaram a fazer parte do arsenal terapêutico os medicamentos que atuam sobre a via do CGRP, incluindo os chamados gepants, que podem ser considerados em situações selecionadas.[2]

A escolha do medicamento deve levar em conta contraindicações, doenças associadas, outros medicamentos utilizados e a resposta aos tratamentos anteriores.[2]

Tratamento preventivo da enxaqueca

O tratamento preventivo pode ser indicado quando as crises são frequentes, incapacitantes, prolongadas ou quando o tratamento das crises não é suficiente.[3]

A prevenção não se limita ao uso de medicamentos. Ela envolve também a identificação de gatilhos individuais, regularidade do sono, alimentação adequada, hidratação, atividade física, manejo do estresse e outras medidas comportamentais.[3,7,8]

Entre os medicamentos preventivos tradicionalmente utilizados estão:

• topiramato;
• propranolol e outros betabloqueadores;
• amitriptilina;
• venlafaxina;
• valproato ou divalproato, em situações selecionadas.[3]

A escolha depende das características de cada paciente, incluindo outras doenças, medicamentos em uso, possibilidade de efeitos adversos e planejamento reprodutivo.[3]

Anticorpos monoclonais contra o CGRP

Nos últimos anos, foram desenvolvidas terapias especificamente direcionadas à via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), uma molécula importante na fisiopatologia da enxaqueca.

Entre os anticorpos monoclonais utilizados na prevenção estão:

• erenumabe;
• fremanezumabe;
• galcanezumabe;
• eptinezumabe.[3,4]

Esses medicamentos são administrados de forma periódica e podem reduzir significativamente a frequência das crises em pacientes selecionados.[3,4]

Além dos anticorpos monoclonais, existem também medicamentos de pequenas moléculas que atuam sobre a via do CGRP, os chamados gepants, alguns dos quais podem ser utilizados na prevenção da enxaqueca.[3,4]

Atualmente, as terapias direcionadas ao CGRP são consideradas uma das opções de primeira linha para prevenção da enxaqueca, embora critérios de cobertura e autorização possam variar entre sistemas de saúde e operadoras.[4]

Toxina botulínica para enxaqueca

A toxina botulínica tipo A é uma opção de tratamento preventivo para pacientes com enxaqueca crônica.[5,6]

A enxaqueca é considerada crônica quando o paciente apresenta:

15 ou mais dias de cefaleia por mês, durante mais de três meses, sendo pelo menos 8 desses dias com características de enxaqueca.[1]

A utilização da toxina botulínica segue um protocolo específico, conhecido como PREEMPT, que envolve aplicações em múltiplos pontos da cabeça e do pescoço, geralmente repetidas a cada 12 semanas.[5,6]

Os estudos clínicos que estabeleceram o protocolo demonstraram redução significativa da frequência dos dias de cefaleia em pacientes com enxaqueca crônica.[5]

Portanto, a toxina botulínica não é indicada simplesmente para qualquer pessoa que apresente enxaqueca. A indicação deve ser individualizada, especialmente considerando a frequência das crises e o impacto da doença.

Bloqueios de nervos periféricos

Os bloqueios de nervos periféricos podem ser utilizados em pacientes selecionados com cefaleias, especialmente quando existe dificuldade no controle das crises, necessidade de uma estratégia terapêutica adicional ou contraindicação ou intolerância a determinados medicamentos.[10,11]

Um dos procedimentos mais utilizados é o bloqueio do nervo occipital maior.

Dependendo das características e da localização da dor, outros nervos também podem ser abordados, como:

• nervo occipital menor;
• nervo supraorbital;
• nervo supratroclear;
• nervo auriculotemporal.

O objetivo é interromper temporariamente a transmissão dos estímulos dolorosos e modular as vias envolvidas na manutenção da cefaleia.

Esses procedimentos podem ser realizados por referências anatômicas e, em determinadas situações, com auxílio de ultrassonografia.

Cefaleia durante a gravidez

A gravidez exige atenção especial na escolha dos medicamentos para tratamento das cefaleias.

Sempre que possível, são priorizadas medidas não farmacológicas e medicamentos com maior experiência de segurança durante a gestação.

O tratamento deve considerar o período da gravidez, a intensidade e frequência das crises e as características individuais da paciente.

O paracetamol pode ser utilizado em situações selecionadas para o tratamento das crises. Outros medicamentos, incluindo alguns anti-inflamatórios e o sumatriptano, podem ser considerados em determinadas circunstâncias, especialmente levando em conta o trimestre gestacional.

Bloqueios durante a gestação

Os bloqueios de nervos periféricos podem ser uma alternativa interessante em pacientes selecionadas durante a gravidez, pois permitem o tratamento da dor com pequena exposição sistêmica.

O bloqueio do nervo occipital maior e outros bloqueios periféricos da cabeça podem ser realizados utilizando anestésicos locais, conforme indicação médica.

A utilização de corticoides e outros medicamentos associados deve ser individualizada.

Toxina botulínica na gravidez

A utilização de toxina botulínica durante a gestação deve ser avaliada individualmente.

Embora existam dados observacionais e literatura recente sugerindo que a onabotulinumtoxinA pode ser considerada em situações selecionadas, os dados de segurança durante a gestação são menos robustos do que aqueles disponíveis para sua utilização no tratamento da enxaqueca crônica fora da gravidez.

Por isso, sua indicação deve envolver uma avaliação individualizada dos riscos e benefícios.

Cefaleia cervicogênica

A cefaleia cervicogênica é uma forma de cefaleia secundária relacionada a estruturas da região cervical.[1]

A dor pode ter origem em estruturas cervicais e ser referida para a cabeça, podendo estar associada a alterações do movimento cervical, dor no pescoço ou sensibilidade de estruturas musculoesqueléticas da região.

É importante lembrar que nem toda dor de cabeça associada a alterações em exames da coluna cervical é necessariamente uma cefaleia cervicogênica. O diagnóstico depende da correlação entre história clínica, exame físico e características da dor.

O tratamento pode envolver:

• fisioterapia;
• exercícios e reabilitação;
• medicamentos;
• tratamento de fatores musculares e articulares;
• procedimentos intervencionistas em pacientes selecionados.

Dependendo da origem da dor, podem ser considerados bloqueios diagnósticos ou terapêuticos e outros procedimentos direcionados às estruturas cervicais responsáveis pela geração ou manutenção da dor.

Cefaleia em salvas

A cefaleia em salvas é uma cefaleia primária distinta da enxaqueca.[1,9]

Caracteriza-se por crises de dor extremamente intensa, geralmente unilateral, frequentemente localizada ao redor do olho ou na região temporal.

As crises costumam ser acompanhadas por sinais autonômicos do mesmo lado da dor, como:

• lacrimejamento;
• vermelhidão ocular;
• congestão ou secreção nasal;
• queda da pálpebra;
• alteração do tamanho da pupila.[1]

As crises são relativamente curtas, mas podem ocorrer várias vezes ao dia, frequentemente durante períodos agrupados.[1]

O diagnóstico correto é importante porque o tratamento da cefaleia em salvas é diferente daquele utilizado para a enxaqueca.[9]

Tratamento da cefaleia em salvas

O tratamento da cefaleia em salvas deve ser dividido em tratamento das crises e tratamento preventivo.[9]

Tratamento da crise

As crises costumam atingir intensidade muito elevada e evoluem rapidamente. Por isso, são necessários tratamentos de ação rápida.[9]

Entre as principais opções estão:

• oxigênio a 100%, administrado por máscara adequada e com fluxo elevado;
• sumatriptano por via subcutânea;
• outros triptanos em formulações de ação rápida, como o zolmitriptano intranasal, em situações selecionadas.[9]

O oxigênio é uma das principais opções para o tratamento agudo da cefaleia em salvas e apresenta a vantagem de não produzir os efeitos adversos sistêmicos dos medicamentos.[9]

A escolha do tratamento deve considerar as características do paciente e as contraindicações aos triptanos.[9]

Tratamento preventivo

Como as crises podem ocorrer repetidamente durante um período de salvas, frequentemente é necessário iniciar também um tratamento preventivo.[9]

O verapamil é uma das principais medicações utilizadas para prevenção da cefaleia em salvas.[9]

Em determinadas situações, podem ser utilizados corticoides sistêmicos como estratégia de transição, especialmente enquanto o tratamento preventivo principal começa a produzir efeito.[9]

Outras opções podem ser consideradas em pacientes selecionados, especialmente quando há contraindicação, intolerância ou resposta inadequada ao tratamento habitual.[9]

O tratamento preventivo deve ser acompanhado de forma individualizada, incluindo monitorização adequada quando necessária, como avaliação eletrocardiográfica durante o uso de verapamil.[9]

Tratamentos intervencionistas para cefaleias refratárias

Em pacientes com cefaleias de difícil controle, os procedimentos intervencionistas podem ser considerados como parte de uma estratégia individualizada de tratamento.

Esses procedimentos não substituem necessariamente o tratamento medicamentoso ou comportamental e devem ser indicados de acordo com o diagnóstico e o padrão da dor.

Bloqueio do gânglio esfenopalatino

O gânglio esfenopalatino, localizado na região pterigopalatina, possui importantes conexões com as vias trigemino-autonômicas envolvidas em diferentes tipos de cefaleia.

Seu bloqueio pode ser realizado por diferentes técnicas, incluindo:

• abordagem transnasal, através da mucosa nasal;
• técnicas intervencionistas guiadas por imagem, em pacientes selecionados.

Em situações específicas, também podem ser consideradas técnicas de radiofrequência.

O bloqueio do gânglio esfenopalatino pode ser utilizado em determinados pacientes com cefaleias refratárias, mas sua indicação e o nível de evidência variam de acordo com o tipo de cefaleia.

A decisão sobre a realização do procedimento deve considerar o diagnóstico, os tratamentos já realizados e as características individuais de cada paciente.

Quando procurar avaliação médica?

Uma dor de cabeça nova, muito intensa ou diferente do padrão habitual deve ser avaliada por um médico.

A avaliação é especialmente importante quando a cefaleia:

• surge de forma súbita e extremamente intensa;
• aparece pela primeira vez ou apresenta mudança importante de padrão;
• está associada a febre, rigidez de nuca ou alteração do estado de consciência;
• vem acompanhada de fraqueza, alteração da fala, perda de sensibilidade ou outros sintomas neurológicos;
• ocorre após traumatismo;
• aparece durante a gestação ou no período pós-parto;
• está associada a alterações visuais persistentes;
• ocorre progressivamente com aumento da frequência ou intensidade.[1]

O objetivo da avaliação não é apenas tratar a dor de cabeça, mas identificar corretamente o tipo de cefaleia, excluir causas secundárias quando necessário e estabelecer uma estratégia de tratamento individualizado.

Referências bibliográficas

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