Neuralgia do Trigêmeo

A dor facial pode ter diferentes causas, e a identificação correta da origem da dor é fundamental para definir o tratamento.

Entre as causas de dor facial neuropática, a neuralgia do trigêmeo é uma das mais características. Entretanto, dores relacionadas aos dentes, à articulação temporomandibular, aos músculos da mastigação, à coluna cervical, a doenças neurológicas e a outras estruturas da face podem apresentar sintomas semelhantes.

Por isso, a avaliação deve começar por uma história clínica detalhada e exame físico direcionado, procurando identificar o padrão da dor e possíveis sinais de alerta.

Neuralgia do trigêmeo

A neuralgia do trigêmeo é uma doença caracterizada por episódios recorrentes de dor facial intensa, geralmente unilateral, distribuída pelo território de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo.

A dor costuma ser descrita como:

• choque elétrico;
• pontada;
• descarga;
• dor lancinante ou em “facada”.

As crises são geralmente muito breves, durando de uma fração de segundo a poucos minutos, e podem ocorrer várias vezes ao dia.

Um aspecto característico é que as crises podem ser desencadeadas por estímulos normalmente indolores, chamados gatilhos, como:

• tocar o rosto;
• escovar os dentes;
• mastigar;
• falar;
• engolir;
• lavar o rosto;
• fazer a barba;
• exposição ao vento ou ao frio.

Entre as crises, muitos pacientes permanecem completamente sem dor.[1]

Essas características ajudam a diferenciar a neuralgia do trigêmeo de outras formas de dor facial.

Anatomia do nervo trigêmeo

O nervo trigêmeo é o quinto nervo craniano e possui três principais divisões:

• V1 — ramo oftálmico;
• V2 — ramo maxilar;
• V3 — ramo mandibular.

Esses ramos são responsáveis pela sensibilidade de grande parte da face e também possuem participação importante na função dos músculos da mastigação, especialmente por meio do ramo mandibular.

A neuralgia do trigêmeo pode acometer uma ou mais divisões, sendo V2 e V3 frequentemente envolvidas.[1]

A localização da dor e sua relação com os territórios do trigêmeo são importantes para o diagnóstico e também para o planejamento de procedimentos intervencionistas.

Neuralgia do trigêmeo clássica, idiopática e secundária

A classificação atual diferencia a neuralgia do trigêmeo em formas clássica, idiopática e secundária.[1]

Na neuralgia clássica, existe compressão neurovascular do nervo trigêmeo, geralmente próxima à sua entrada no tronco encefálico, associada a alterações morfológicas do nervo, como deslocamento ou atrofia.

É importante diferenciar contato vascular de verdadeiro conflito neurovascular. O simples contato entre um vaso e o nervo trigêmeo é relativamente frequente também em pessoas sem neuralgia e, isoladamente, não comprova a causa da dor.[1]

Na forma idiopática, existem características clínicas compatíveis com neuralgia do trigêmeo, mas não é identificada uma causa estrutural suficiente para classificá-la como clássica ou secundária.[1]

A neuralgia do trigêmeo secundária ocorre quando existe uma doença capaz de explicar a neuralgia, como esclerose múltipla, tumores da região do ângulo pontocerebelar, malformações vasculares ou outras alterações estruturais.[1]

A importância da ressonância magnética

A investigação por imagem é importante na avaliação da neuralgia do trigêmeo.

A ressonância magnética do encéfalo com protocolo direcionado ao nervo trigêmeo pode ajudar a:

• identificar doenças neurológicas associadas;
• investigar esclerose múltipla;
• excluir tumores e outras lesões estruturais;
• avaliar a anatomia do nervo;
• pesquisar possível conflito neurovascular;
• auxiliar no planejamento de procedimentos cirúrgicos ou intervencionistas.[2,3]

Entretanto, a presença de um vaso em contato com o nervo não deve ser interpretada isoladamente como a causa da neuralgia. A localização do contato, sua intensidade e principalmente a presença de alterações morfológicas do nervo são relevantes para determinar sua provável importância clínica.[1,2]

A investigação por ressonância também é particularmente importante diante de características atípicas ou sinais neurológicos associados.

Quando pensar em uma neuralgia secundária ou em outro diagnóstico?

Embora a neuralgia clássica tenha um padrão bastante característico, algumas manifestações devem aumentar a atenção para causas secundárias ou diagnósticos alternativos.

Entre os aspectos que merecem investigação estão:

• início em idade incomum;
• dor bilateral;
• alterações de sensibilidade na face;
• déficits neurológicos associados;
• dor persistente ou contínua entre as crises;
• sintomas visuais ou auditivos associados;
• alterações motoras;
• evolução progressiva;
• ausência de resposta ao tratamento habitual.

A presença de alterações sensitivas, por exemplo, é particularmente importante porque pode ocorrer com maior frequência nas formas secundárias.[4]

A esclerose múltipla merece atenção especial, principalmente em pacientes mais jovens ou quando existem outros sinais neurológicos. Entretanto, idade, acometimento de V1 ou resposta ao tratamento, isoladamente, não são suficientes para diferenciar uma forma clássica de uma forma secundária.[4]

Neuralgia do trigêmeo com dor contínua

A neuralgia do trigêmeo é frequentemente associada a crises breves e bem delimitadas, mas alguns pacientes apresentam também dor contínua ou quase contínua na região afetada.

Essa apresentação já foi chamada de “neuralgia atípica” ou “tipo 2”. Atualmente, a classificação prefere descrever a condição como neuralgia do trigêmeo com dor contínua concomitante.[1]

A presença de dor persistente não exclui o diagnóstico, mas pode tornar o quadro mais complexo e exige atenção para outras causas de dor facial neuropática.

Tratamento medicamentoso

O tratamento inicial da neuralgia do trigêmeo é, na maioria dos casos, medicamentoso.

A carbamazepina é tradicionalmente considerada a medicação de referência e apresenta o maior histórico de evidências para controle da dor.[4,5]

A oxcarbazepina também é uma importante opção terapêutica e pode apresentar melhor tolerabilidade em alguns pacientes.[4,5]

Outras medicações podem ser utilizadas em situações selecionadas, especialmente quando existe intolerância, contraindicação ou resposta insuficiente às opções de primeira linha.

O tratamento deve considerar idade, outras doenças, medicamentos em uso, possíveis interações medicamentosas e efeitos adversos.

Quando considerar tratamento intervencionista?

Procedimentos intervencionistas podem ser considerados quando:

• o tratamento medicamentoso não proporciona controle adequado;
• existem efeitos adversos importantes;
• há contraindicação ao tratamento farmacológico;
• o paciente apresenta recorrência ou progressão da dor apesar do tratamento;
• existe necessidade de uma estratégia intervencionista individualizada.[4]

As opções incluem procedimentos percutâneos direcionados ao gânglio trigeminal, também chamado gânglio de Gasser, além de procedimentos neurocirúrgicos, especialmente a descompressão microvascular em pacientes selecionados.

Radiofrequência do gânglio trigeminal

A radiofrequência percutânea do gânglio trigeminal é uma das técnicas utilizadas no tratamento da neuralgia do trigêmeo refratária ao tratamento medicamentoso.

O procedimento é realizado através do forame oval, permitindo alcançar o gânglio de Gasser e produzir uma lesão térmica controlada nas fibras envolvidas na transmissão da dor.

A técnica permite direcionar o tratamento para determinados territórios do trigêmeo e pode ser utilizada especialmente em pacientes nos quais se opta por uma abordagem percutânea.[4,6]

Como ocorre uma lesão deliberada das fibras sensitivas, podem ocorrer dormência, alterações de sensibilidade, disestesia e, em situações mais graves, anestesia dolorosa. Por isso, a indicação e a programação da lesão devem ser individualizadas.

Compressão por balão

A compressão percutânea por balão é outra técnica realizada através do forame oval, na qual um balão é introduzido até a região do gânglio trigeminal e insuflado de maneira controlada.

Diferentemente da radiofrequência, não utiliza uma lesão térmica. O objetivo é produzir uma compressão seletiva das fibras envolvidas na transmissão da dor.[6,7]

Pode ser uma opção particularmente interessante em pacientes nos quais se deseja uma técnica percutânea sem termocoagulação e também pode ser considerada quando existe acometimento de múltiplos ramos do trigêmeo.

O acometimento de V1 exige atenção especial, devido à importância da sensibilidade corneana e ao risco de complicações relacionadas à redução do reflexo corneano. A seleção da técnica deve, portanto, considerar o território acometido e o perfil de risco de cada procedimento.[6,7]

Estudos comparativos mostram que radiofrequência e compressão por balão podem proporcionar controle importante da dor, mas apresentam diferentes perfis de complicações e alterações sensitivas.[6]

Descompressão microvascular

A descompressão microvascular é uma opção cirúrgica especialmente relevante para pacientes com neuralgia do trigêmeo clássica associada a conflito neurovascular e que apresentam condições clínicas para uma abordagem neurocirúrgica.

O procedimento consiste em identificar o vaso responsável pela compressão e afastá-lo do nervo, geralmente utilizando material de interposição.

Quando existe conflito neurovascular verdadeiro e o paciente é adequadamente selecionado, a descompressão microvascular pode proporcionar períodos prolongados de controle da dor e, em determinadas situações, pode ser preferida a procedimentos ablativos quando se deseja preservar a função sensitiva do nervo.[4]

A decisão entre tratamento medicamentoso, procedimentos percutâneos, radiocirurgia e descompressão microvascular deve ser individualizada e, idealmente, realizada em conjunto com equipe especializada em neurocirurgia e tratamento da dor facial.

Dor facial e disfunção temporomandibular

Nem toda dor facial é causada pelo nervo trigêmeo.

A disfunção temporomandibular (DTM) é uma causa frequente de dor orofacial e pode envolver a articulação temporomandibular, os músculos da mastigação ou ambos.[8,9]

A dor relacionada à DTM geralmente apresenta características diferentes da neuralgia clássica do trigêmeo.

Pode haver:

• dor na região da mandíbula ou da face;
• dor próxima ao ouvido;
• dor ou dificuldade durante a mastigação;
• cansaço dos músculos da mastigação;
• limitação ou alteração dos movimentos mandibulares;
• estalos ou crepitação na articulação;
• episódios de travamento ou luxação mandibular;
• dor relacionada à palpação dos músculos mastigatórios ou da própria articulação.[8,9]

O bruxismo e outros comportamentos relacionados à atividade muscular mandibular também podem estar associados a sintomas musculares e à sobrecarga da articulação, mas sua relação com a dor deve ser avaliada individualmente.[9]

Neuralgia do trigêmeo ou DTM?

Em alguns pacientes, pode existir dúvida se a origem da dor está relacionada ao nervo trigêmeo, à articulação temporomandibular, aos músculos da mastigação ou a outra estrutura da face.

A análise da qualidade, duração, localização e desencadeantes da dor, associada ao exame físico, é fundamental para essa diferenciação.

Na neuralgia do trigêmeo, é característica a presença de crises breves, intensas, semelhantes a choques elétricos e frequentemente desencadeadas por estímulos leves.

Na DTM, é mais comum encontrar dor relacionada à função mandibular, à palpação dos músculos da mastigação ou à própria articulação, podendo existir alterações de movimento, estalos, crepitação ou limitação da abertura da boca.[8,10]

Por isso, quando existe dúvida diagnóstica, a avaliação por cirurgião-dentista com formação específica em dor orofacial e/ou disfunção temporomandibular pode ser extremamente importante.

A avaliação odontológica especializada não substitui a investigação neurológica quando existe suspeita de neuralgia do trigêmeo. As duas avaliações podem ser complementares.

Quando procurar avaliação médica?

Uma dor facial nova, intensa, persistente ou com características diferentes do habitual deve ser adequadamente investigada.

A avaliação médica é especialmente importante quando existe:

• alteração de sensibilidade na face;
• fraqueza muscular;
• alteração visual;
• dor bilateral;
• sintomas neurológicos associados;
• dor contínua ou progressiva;
• início recente sem diagnóstico definido;
• perda de peso ou outros sinais sistêmicos;
• ausência de resposta ao tratamento habitual.

O objetivo é identificar corretamente a origem da dor, excluir causas secundárias e estabelecer o tratamento mais adequado para cada paciente.

Referências

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202.
2. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of trigeminal neuralgia: a systematic review of the imaging protocol and diagnostic accuracy. 2025.
3. Maarbjerg S, Di Stefano G, Bendtsen L, Cruccu G. Trigeminal neuralgia – diagnosis and treatment. Cephalalgia. 2017;37(7):648-657.
4. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. European Journal of Neurology. 2019;26(6):831-849. doi:10.1111/ene.13950.
5. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia. Neurology. 2008;71(15):1183-1190.
6. Radiofrequency Versus Percutaneous Balloon Compression for Trigeminal Neuralgia: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2026.
7. Percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia. Journal of Neurosurgery.
8. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28(1):6-27. doi:10.11607/jop.1151.
9. INfORM/IADR. Temporomandibular disorders: key points for good clinical practice based on standard of care. 2024.
10. Differential diagnostics of pain in the course of trigeminal neuralgia and temporomandibular joint dysfunction. 2014.