Dor Neuropática

A dor neuropática é uma forma de dor causada por lesão ou doença do sistema somatossensorial, que inclui os nervos periféricos, as raízes nervosas, a medula espinhal e estruturas do sistema nervoso central. Entre suas causas estão diferentes neuropatias periféricas, lesões nervosas, compressões e doenças que afetam o funcionamento dos nervos. [1]

Diferentemente das dores predominantemente nociceptivas, relacionadas à lesão ou inflamação dos tecidos, a dor neuropática está associada a alterações provocadas por uma lesão ou doença do sistema nervoso.

A dor neuropática não é definida exclusivamente pela duração. Ela pode ocorrer de forma aguda ou persistente e, em alguns pacientes, evoluir para uma dor neuropática crônica, dependendo da causa e da evolução da lesão neurológica.

Como é a dor neuropática?

A dor neuropática pode apresentar características bastante diferentes das dores musculares ou articulares.

Os pacientes frequentemente descrevem sensações como:

• queimação ou ardência;
• choques elétricos;
• formigamento;
• pontadas;
• sensação de frio ou calor anormal;
• dormência;
• dor provocada por estímulos que normalmente não seriam dolorosos, como o toque ou o contato da roupa.

Quando existe dor neuropática periférica, essas sensações podem acompanhar o trajeto de um nervo e atingir braços, mãos, pernas ou pés. Em algumas neuropatias periféricas, também podem ocorrer alterações de sensibilidade e, dependendo da causa, déficit motor.

A avaliação clínica busca identificar a distribuição da dor, sua relação com estruturas nervosas e a presença de alterações sensitivas ou motoras.

Como identificar um componente neuropático?

Existem instrumentos clínicos que podem auxiliar na caracterização da dor neuropática. Um dos mais utilizados na prática clínica é o DN4 (Douleur Neuropathique 4), um questionário que combina características descritas pelo paciente e achados do exame físico.

O DN4 é uma ferramenta de triagem e não substitui a avaliação médica. A identificação da dor neuropática depende da integração entre história clínica, exame físico, distribuição neuroanatômica dos sintomas e, quando indicado, exames complementares. As diretrizes atuais dão forte recomendação ao uso do DN4 como instrumento de triagem. [2]

Diagnóstico e exames complementares

O diagnóstico da dor neuropática é fundamentalmente clínico, baseado na história do paciente, nas características da dor, na distribuição neuroanatômica dos sintomas e no exame neurológico.

Os exames complementares são utilizados de maneira direcionada, de acordo com a hipótese clínica, principalmente quando existe suspeita de uma lesão, compressão, neuropatia periférica ou outra doença específica do sistema nervoso.

Entre os exames que podem ser utilizados estão:

• exames de imagem, como ressonância magnética e tomografia computadorizada;
• neurografia por ressonância magnética (MR neurography), que permite avaliar com maior detalhe o trajeto e a estrutura de determinados nervos periféricos;
• eletroneuromiografia e estudos de condução nervosa, particularmente importantes na investigação de neuropatias periféricas, radiculopatias e síndromes de encarceramento neural;
• potenciais evocados somatossensitivos (PESS) e outras técnicas neurofisiológicas, em situações selecionadas;
• biópsia de pele, especialmente na investigação de neuropatias de pequenas fibras, quando indicada;
• Quantitative Sensory Testing (QST), ou teste sensitivo quantitativo.

O QST pode fornecer informações detalhadas sobre alterações da função sensorial e tem importante aplicação em pesquisa e em centros especializados em dor. Entretanto, como depende da resposta do próprio paciente e não demonstra isoladamente uma lesão estrutural do sistema nervoso, não é considerado um exame diagnóstico isolado nem faz parte da investigação de rotina da maioria dos pacientes.

Seu principal valor está em complementar a avaliação clínica e, em situações selecionadas, caracterizar alterações da função sensorial que podem não ser demonstradas por exames neurofisiológicos convencionais. [2]

Em situações específicas, técnicas neurofisiológicas mais especializadas podem ser utilizadas para investigar pequenas fibras e vias nociceptivas.

É importante ressaltar que nenhum exame isoladamente confirma ou exclui todos os tipos de dor neuropática. A interpretação deve sempre considerar a história clínica, o exame neurológico e a distribuição dos sintomas. [1]

Principais causas de dor neuropática e neuropatias periféricas

A dor neuropática e as neuropatias periféricas podem ter diferentes origens. Entre as situações mais frequentes e relevantes na prática clínica estão:

Dor radicular e dor neuropática com origem na coluna

A compressão ou irritação de uma raiz nervosa pode produzir dor radicular, frequentemente acompanhada de formigamento, choques ou alterações de sensibilidade.

Na coluna lombar, a dor neuropática com origem na coluna pode estar relacionada ao comprometimento de raízes nervosas e se manifestar como ciatalgia.

Na coluna cervical, pode ocorrer cervicobraquialgia, dor cervical com componente radicular, levando a dor que se estende para o braço.

A causa da compressão pode variar conforme a região e a idade do paciente, incluindo hérnias de disco e alterações degenerativas da coluna.

Neuropatia diabética

A diabetes mellitus é uma das causas mais importantes de neuropatia periférica. A condição pode produzir dor, queimação, formigamento e alterações de sensibilidade, frequentemente começando nos pés e podendo evoluir de forma ascendente.

Em pacientes em investigação de ou sobre neuropatia periférica com dor ou alteração de sensibilidade nas extremidades, a investigação da causa é fundamental, pois diabetes, compressões nervosas e outras doenças neurológicas podem produzir sintomas semelhantes.

O controle adequado da doença de base é fundamental, associado ao tratamento específico dos sintomas neuropáticos quando necessário.

Neuropatia associada à quimioterapia

A neuropatia por quimioterapia é uma complicação possível de alguns medicamentos utilizados no tratamento do câncer.

Entre os agentes mais conhecidos estão os taxanos, como paclitaxel e docetaxel, e os derivados da platina, como oxaliplatina e cisplatina.

A neuropatia pós-quimioterapia pode produzir dormência, formigamento, queimação e dor nos membros. Em alguns pacientes, os sintomas podem permanecer mesmo depois do término do tratamento oncológico.

O tratamento da neuropatia por quimioterapia deve considerar a intensidade dos sintomas, o comprometimento funcional, a doença de base e os tratamentos previamente realizados.

Herpes zoster e neuralgia pós-herpética

O herpes zoster é causado pela reativação do vírus varicela-zóster, o mesmo vírus responsável pela varicela, conhecida como catapora.

Após a infecção inicial, geralmente ocorrida na infância, o vírus permanece em estado de latência nos gânglios sensitivos do sistema nervoso. Anos ou décadas depois, principalmente com o envelhecimento ou em situações de redução da imunidade, pode ocorrer a reativação do vírus e o desenvolvimento do herpes zoster.

Herpes zoster: sintomas

Os sintomas do herpes zoster geralmente incluem dor, ardência, queimação, hipersensibilidade e o surgimento de lesões ou pequenas bolhas agrupadas em uma determinada região do corpo.

A distribuição costuma acompanhar o território de um nervo. Por isso, o herpes zoster nas costas, o herpes zoster na perna e o herpes zoster no braço podem apresentar padrões diferentes conforme o nervo afetado.

Também pode ocorrer herpes zoster na região da face. Aqui existe uma preocupação maior em um território. Se a lesão acomete a divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo, a preocupação muda porque existe risco de ceratite, uveíte, retinite, neurite óptica e até perda visual. É uma situação que exige avaliação oftalmológica rápida e normalmente exige internação hospitalar para infusão venosa de antivirais, como aciclovir.

Herpes zoster no rosto e herpes zoster oftálmico

O herpes zoster no rosto merece atenção especial devido à proximidade de estruturas importantes.

Quando existe envolvimento da região ocular ou do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, pode ocorrer o chamado herpes zoster oftálmico, situação que requer avaliação médica adequada devido ao risco de complicações oculares.

O herpes zoster facial também pode acometer diferentes territórios sensitivos da face e estar associado a dor intensa.

Herpes zoster: fotos ajudam no diagnóstico?

É comum que pacientes procurem na internet por fotos de herpes zoster para comparar as lesões de pele. Entretanto, imagens isoladas não permitem estabelecer um diagnóstico seguro.

Diferentes doenças dermatológicas podem apresentar aparência semelhante. A distribuição das lesões, os sintomas associados e o exame clínico são importantes para confirmar se realmente se trata de herpes zoster. Inclusive em alguns casos, existem manifestações de herpes zoster sem lesão cutânea, na qual o paciente só apresenta a dor. Quando não há lesão cutânea, chamamos de zoster sine herpete.

Herpes zoster dói?

Sim. O herpes zoster pode causar dor, queimação, ardência ou hipersensibilidade, que em alguns pacientes começa antes mesmo do aparecimento das lesões cutâneas.

Quando a dor permanece após a resolução das lesões, pode estar presente uma neuralgia pós-herpética.

Herpes zoster: tratamento

O tratamento do herpes zoster pode incluir medicamentos antivirais quando indicados, especialmente nas fases iniciais da doença.

O tratamento precoce é importante para reduzir a duração e a gravidade do episódio e suas complicações. Entretanto, o uso de antivirais não garante a prevenção da neuralgia pós-herpética. [3]

A vacinação contra o herpes zoster é uma das principais estratégias para prevenção da doença e de suas complicações. A vacina recombinante demonstrou elevada eficácia na prevenção do herpes zoster e da neuralgia pós-herpética. [4]

Neuralgia pós-herpética

A neuralgia pós-herpética é uma forma de dor neuropática que pode ocorrer após uma infecção pelo herpes zoster.

Quando as lesões cutâneas desaparecem, alguns pacientes continuam apresentando dor no mesmo território nervoso anteriormente afetado.

Sintomas da neuralgia pós-herpética

Os principais sintomas da neuralgia pós-herpética podem incluir:

• queimação persistente;
• choques;
• pontadas;
• hipersensibilidade;
• dor provocada pelo contato da roupa ou por toques leves;
• alterações de sensibilidade.

Esses sintomas podem interferir no sono, nas atividades diárias e na qualidade de vida.

Tratamento da neuralgia pós-herpética

O tratamento da neuralgia pós-herpética depende das características da dor, da região acometida, da intensidade dos sintomas e das condições clínicas de cada paciente.

Podem ser utilizados medicamentos específicos para dor neuropática, tratamentos tópicos, bloqueios e procedimentos intervencionistas em pacientes selecionados.

Não existe um único conjunto de tratamentos para neuralgia pós-herpética adequado para todos os pacientes. Quando há limitação funcional, exercícios podem ser orientados de acordo com a localização dos sintomas e as necessidades individuais.

Encarceramento e neuropatias de nervos periféricos

Alguns nervos periféricos podem sofrer compressão ou encarceramento em pontos específicos do seu trajeto anatômico, produzindo neuropatias periféricas com dor, alterações de sensibilidade e, em alguns casos, déficit motor.

Um exemplo clássico é a síndrome do túnel do carpo, causada pela compressão do nervo mediano na região do punho.

Outro grupo importante é formado pelas neuropatias relacionadas a processos cicatriciais e fibróticos. Após determinadas cirurgias, mesmo quando realizadas adequadamente, o processo individual de cicatrização pode levar à formação de fibrose ao redor de pequenos nervos, causando aderência, compressão ou encarceramento neural.

Esse fenômeno pode ocorrer, por exemplo, após herniorrafias inguinais, envolvendo nervos como o ílio-inguinal e o ílio-hipogástrico.

A identificação precisa do nervo acometido é fundamental para diferenciar uma neuropatia periférica de outras causas de dor e definir o tratamento.

Neuropatia periférica é reversível?

Uma dúvida frequente é se a neuropatia periférica é reversível. A resposta depende da causa, do tipo de lesão nervosa, da duração do problema e da possibilidade de tratar a doença que provocou a neuropatia.

Algumas neuropatias podem apresentar melhora significativa quando sua causa é identificada e corrigida. Em outras situações, pode existir dano permanente ou recuperação apenas parcial.

Por isso, o diagnóstico correto e precoce da causa é uma etapa fundamental antes de definir o tratamento.

Dor neuropática e fibromialgia são a mesma coisa?

Dor neuropática e fibromialgia não são a mesma condição.

A dor neuropática está relacionada a uma lesão ou doença do sistema somatossensorial. Já a fibromialgia envolve mecanismos diferentes de processamento e modulação da dor.

Alguns sintomas podem se parecer, mas o diagnóstico e o tratamento dependem de uma avaliação clínica adequada.

Síndrome da Dor Complexa Regional — SDCR

A Síndrome da Dor Complexa Regional (SDCR), conhecida internacionalmente como Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), é uma síndrome dolorosa neuropática de difícil diagnóstico e tratamento, caracterizada por dor regional intensa e desproporcional ao evento desencadeante, quando este está presente.

Pode apresentar dor intensa associada a alterações de sensibilidade, temperatura, coloração da pele, edema e alterações motoras ou autonômicas.

Seu diagnóstico e tratamento exigem avaliação especializada, especialmente porque a apresentação clínica pode variar consideravelmente entre os pacientes.

Leia mais sobre Síndromes Dolorosas Complexas.

Tratamento da dor neuropática

O tratamento da dor neuropática depende da causa, da localização do nervo ou estrutura comprometida e das características dos sintomas.

Medicamentos para dor neuropática

Entre os medicamentos para dor neuropática que podem ser utilizados, de acordo com a indicação médica, estão:

• antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina;
• antidepressivos com ação serotoninérgica e noradrenérgica, como duloxetina;
• anticonvulsivantes moduladores dos canais de cálcio, como pregabalina e gabapentina;
• medicamentos tópicos, como o adesivo de lidocaína;
• outros medicamentos selecionados de acordo com a causa e o perfil clínico do paciente.

A escolha dos medicamentos deve ser individualizada, considerando eficácia, efeitos adversos, contraindicações, idade, outras doenças e características da doença de base.

Bloqueios e procedimentos intervencionistas

Em determinadas situações, procedimentos diagnósticos e terapêuticos podem auxiliar na identificação e no tratamento da estrutura responsável pela dor.

Dependendo da origem da neuropatia, podem ser considerados bloqueios de nervos periféricos, bloqueios radiculares, infiltrações e outros procedimentos guiados por imagem.

Nos casos de encarceramento de nervos periféricos, a hidrodissecção guiada por ultrassom pode ser utilizada para separar o nervo dos tecidos adjacentes e reduzir aderências ou compressões.

Crioneurólise ou crioablação

A crioneurólise, também conhecida como crioablação, é uma técnica intervencionista que utiliza temperaturas extremamente baixas para produzir uma lesão controlada no nervo responsável pela transmissão da dor.

O objetivo é interromper temporariamente a condução dos estímulos dolorosos, preservando as estruturas conjuntivas que organizam o nervo e permitindo sua regeneração ao longo do tempo.

A técnica pode ser utilizada em pacientes selecionados com dor neuropática focal, especialmente quando é possível identificar com precisão o nervo responsável pela dor.

Neuromodulação

A neuromodulação pode ser considerada em casos selecionados de dor neuropática persistente e refratária.

Dependendo da origem e da distribuição da dor, podem ser utilizados:

• estimulação de nervos periféricos (PNS);
• estimulação da medula espinhal (SCS);
• estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG);
• estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS).

A estimulação magnética transcraniana repetitiva utiliza campos magnéticos para modular a atividade de determinadas regiões do cérebro. Estudos clínicos e revisões sistemáticas sugerem efeito analgésico em diferentes condições de dor neuropática, embora os protocolos e a resposta ao tratamento ainda variem conforme a doença e a técnica utilizada. [6]

A escolha da técnica depende da causa, da localização da dor, dos tratamentos previamente realizados e das características individuais de cada paciente.

Dor neuropática: CID e classificação

Pacientes frequentemente pesquisam por dor neuropática CID, neuralgia pós-herpética CID ou herpes zoster CID.

Entretanto, o código utilizado depende do diagnóstico específico e da condição responsável pela dor. Dor neuropática, herpes zoster, neuralgia pós-herpética e diferentes neuropatias podem receber classificações distintas.

Por isso, a definição do CID deve ser feita de acordo com o diagnóstico médico estabelecido em cada caso.

Dor neuropática aposenta?

A presença de dor neuropática, isoladamente, não determina direito automático a aposentadoria ou benefício previdenciário.

A análise depende principalmente do grau de incapacidade funcional, da atividade profissional exercida, da duração do quadro, da resposta aos tratamentos e da avaliação médico-pericial.

Pacientes com dor neuropática importante e limitações para o trabalho devem discutir sua condição com os profissionais responsáveis pelo acompanhamento clínico e, quando necessário, passar pela avaliação pericial correspondente.

Quando procurar avaliação especializada?

Dor em queimação, choques, formigamento, alterações de sensibilidade ou dor desencadeada por estímulos leves pode indicar a presença de um componente neuropático ou de alguma das diferentes neuropatias periféricas.

Quando esses sintomas persistem, interferem no sono, nas atividades diárias ou no trabalho, uma avaliação especializada pode ajudar a identificar a origem da dor e determinar quais tratamentos são mais apropriados.

O objetivo é tratar não apenas o sintoma, mas, sempre que possível, identificar e tratar a causa da lesão ou doença do sistema nervoso.

Referências bibliográficas

1. International Association for the Study of Pain (IASP). Identifying Neuropathic Pain in the Clinic: A Guide for Clinicians. Global Year 2026.
2. Truini A, et al. Joint European Academy of Neurology–European Pain Federation–Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain guidelines on neuropathic pain assessment. European Journal of Neurology. 2023;30. doi:10.1111/ene.15831.
3. Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(2):CD006866. doi:10.1002/14651858.CD006866.pub3.
4. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. New England Journal of Medicine. 2015;372:2087-2096. doi:10.1056/NEJMoa1501184.
5. Hsu W, Chen CS, Lee HC, et al. Preservation versus division of ilioinguinal nerve on open mesh repair of inguinal hernia: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Journal of Surgery. 2012;36(10):2311-2319. doi:10.1007/s00268-012-1657-2.
6. Jiang X, Yan W, Wan R, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2022;132:130-141. doi:10.1016/j.neubiorev.2021.11.037.