A dor pós-operatória é esperada. Todo procedimento cirúrgico provoca algum grau de lesão tecidual e resposta inflamatória, e a dor aguda faz parte do processo normal de recuperação.
Essa dor inicial deve ser acompanhada e tratada pela equipe responsável pela cirurgia e pelo médico anestesiologista, que participa do planejamento e do controle da dor no período perioperatório.
O problema é quando a dor persiste além do período esperado de recuperação, surge ou se intensifica posteriormente, ou apresenta características diferentes da dor aguda habitual.
Nessas situações, é importante investigar a causa da dor.
Quando uma dor após cirurgia precisa ser investigada?
Algumas situações merecem atenção especial:
- Dor que permanece por semanas ou meses além do período esperado de recuperação;
- Dor que inicialmente melhorou e voltou posteriormente;
- Dor que surge meses ou anos após uma cirurgia;
- Dor em queimação, choque, pontada ou acompanhada de formigamento;
- Hipersensibilidade ou alodinia na região operada;
- Dor associada a alterações de sensibilidade;
- Dor persistente com importante limitação funcional.
A dor persistente após uma cirurgia não significa necessariamente que tenha ocorrido um problema técnico ou erro durante o procedimento. Em muitos casos, a cirurgia foi realizada adequadamente e a dor decorre de alterações relacionadas à cicatrização, fibrose, aderência ou comprometimento de estruturas nervosas.
Quando existe suspeita de dor neuropática, a avaliação pelo médico especialista em dor é importante para identificar a estrutura responsável pela dor e estabelecer o tratamento adequado.
Dor neuropática após cirurgia
Uma das formas mais importantes de dor persistente após procedimentos cirúrgicos é a dor neuropática, causada por lesão, irritação, compressão ou aprisionamento de um nervo.
Essas dores podem apresentar características como:
- Queimação;
- Choques;
- Formigamento;
- Pontadas;
- Hipersensibilidade ao toque;
- Alodinia;
- Dormência associada à dor;
- Dor desencadeada por determinados movimentos ou pela pressão sobre a região.
O nervo acometido depende da região operada ou traumatizada.
Esse tipo de dor não é exclusivo de uma determinada cirurgia. Qualquer procedimento realizado próximo a um nervo pode, em determinadas circunstâncias, resultar em dor neuropática, especialmente quando existe trauma importante, fratura complexa, cicatrização ou formação de fibrose ao redor da estrutura nervosa.
Dor neuropática após cirurgias torácicas
Um exemplo conhecido ocorre após procedimentos torácicos realizados por videotoracoscopia.
Os trocartes utilizados durante a cirurgia atravessam a parede torácica entre as costelas. Nessa região existe um feixe vasculonervoso intercostal, localizado próximo à borda inferior da costela.
A manipulação ou compressão dessa região pode provocar lesão ou irritação do nervo intercostal e resultar em dor neuropática persistente.
O paciente pode apresentar dor em faixa na parede torácica, geralmente com características de queimação, choque, formigamento ou hipersensibilidade.
Quando existe suspeita de comprometimento de determinado nervo intercostal, pode ser realizado um bloqueio diagnóstico. A melhora significativa da dor após o bloqueio ajuda a confirmar a participação daquele nervo como gerador da dor.
Em pacientes selecionados, procedimentos de neuromodulação ou técnicas de tratamento do nervo, incluindo crioablação/crioneurólise do nervo intercostal, podem ser considerados.
A crioneurólise também vem sendo utilizada em alguns centros no contexto perioperatório, inclusive como estratégia de analgesia após determinados procedimentos torácicos.
Dor após herniorrafia inguinal
A dor persistente após cirurgia de hérnia inguinal é uma condição conhecida como dor inguinal crônica pós-herniorrafia.
Ela pode surgir mesmo quando a cirurgia foi tecnicamente adequada e a tela utilizada para correção da hérnia está corretamente posicionada.
Um dos mecanismos envolvidos é a fibrose e aderência dos tecidos ao redor dos nervos da região inguinal, podendo ocorrer aprisionamento ou irritação neural.
Os principais nervos envolvidos são:
- Nervo ilioinguinal;
- Nervo ilio-hipogástrico;
- Nervo genitofemoral.
Dependendo do nervo acometido, a dor pode atingir a região inguinal, parte da parede abdominal inferior ou região genital.
A dor frequentemente apresenta características neuropáticas, como:
- Queimação;
- Choques;
- Formigamento;
- Pontadas;
- Hipersensibilidade;
- Dor ao toque;
- Dor provocada por determinados movimentos.
O tratamento medicamentoso pode ser utilizado, mas alguns pacientes apresentam resposta insuficiente às medicações convencionais.
Nesses casos, o bloqueio diagnóstico do nervo suspeito pode ser utilizado para confirmar o gerador da dor e orientar o tratamento.
Quando existe resposta positiva ao bloqueio, podem ser consideradas técnicas intervencionistas, incluindo crioneurólise, radiofrequência em situações selecionadas e outras estratégias de neuromodulação.
Em casos refratários, também podem ser consideradas técnicas de estimulação de nervo periférico ou outras formas de neuromodulação.
Dor persistente após cirurgia da coluna
Pacientes submetidos a procedimentos na coluna podem apresentar persistência ou recorrência da dor após a cirurgia.
Durante muitos anos, esses quadros foram agrupados sob denominações como síndrome pós-laminectomia. Atualmente, é preferível utilizar termos que descrevam de maneira mais precisa o quadro clínico, como dor espinal persistente após cirurgia (persistent spinal pain syndrome), especialmente quando a dor permanece ou retorna após um procedimento cirúrgico.
A dor pode ser predominantemente axial, radicular ou apresentar componentes neuropáticos e nociplásticos.
Em alguns pacientes, a cirurgia inicial foi tecnicamente adequada, mas posteriormente ocorre formação de fibrose e aderências no espaço epidural, que podem contribuir para a recorrência da dor radicular.
Quando existe correlação entre os achados clínicos e a presença de aderências epidurais, pacientes selecionados podem ser tratados com técnicas intervencionistas.
Aderiólise e lise de fibrose peridural
A aderiólise peridural, também conhecida como lise de aderências peridural, é uma técnica intervencionista destinada a pacientes selecionados com dor persistente associada a alterações peridurais e falha do tratamento convencional.
O procedimento pode ser realizado por meio de cateter introduzido no espaço epidural, por via sacral, permitindo abordagem direcionada da região onde estão as aderências.
A indicação deve ser individualizada, considerando a história clínica, exames de imagem, padrão da dor e resposta aos tratamentos anteriores.
Bloqueios e radiofrequência pulsada
Em pacientes com dor radicular persistente, podem ser realizados bloqueios seletivos da raiz nervosa para finalidade diagnóstica e terapêutica.
Em determinados pacientes, a radiofrequência pulsada do gânglio da raiz dorsal (DRG) pode ser utilizada como alternativa para modulação da dor neuropática radicular.
A escolha da técnica depende da raiz acometida, características da dor e resposta aos procedimentos diagnósticos.
Neuromodulação
Pacientes com dor persistente e incapacitante após cirurgia da coluna, especialmente aqueles com componente neuropático ou radicular importante e que não apresentam resposta adequada às demais terapias, podem ser candidatos a técnicas de neuromodulação.
Entre elas está a estimulação da medula espinhal — SCS (Spinal Cord Stimulation), realizada por meio do implante de eletrodos no espaço peridural.
A neuromodulação pode ser considerada em pacientes cuidadosamente selecionados, após avaliação clínica e tratamento conservador e intervencionista adequados.
Dor neuropática após fraturas e cirurgias ortopédicas
A dor neuropática após uma cirurgia ortopédica nem sempre é causada diretamente pelo procedimento cirúrgico.
Muitas vezes, o paciente foi submetido à cirurgia porque sofreu inicialmente um trauma ou uma fratura complexa, que pode ter provocado lesão, contusão ou compressão de um nervo.
Isso pode ocorrer, por exemplo, em fraturas complexas do tornozelo, punho e outras regiões onde nervos periféricos passam próximos às estruturas ósseas.
Tornozelo e pé
Após fraturas complexas do tornozelo, podem ocorrer alterações dolorosas relacionadas a nervos que percorrem a região medial ou lateral do tornozelo.
Entre as estruturas que podem estar envolvidas estão:
- Nervo tibial e seus ramos, na região medial;
- Nervo sural, na região posterolateral;
- Nervo fibular superficial, na região lateral do tornozelo e dorso do pé;
- Nervo fibular profundo, no dorso do pé.
A identificação do nervo responsável é importante porque o tratamento depende diretamente da localização do gerador da dor.
Em pacientes selecionados, bloqueios diagnósticos dos nervos periféricos podem ser utilizados para identificar a origem da dor e orientar o tratamento.
Dependendo do diagnóstico, podem ser consideradas técnicas como crioneurólise, radiofrequência, neuromodulação periférica ou outras estratégias intervencionistas.
O tratamento da dor pós-operatória é individualizado
Não existe um único tratamento para todas as dores após cirurgia.
O primeiro passo é identificar qual estrutura está gerando a dor e qual mecanismo está envolvido.
Dependendo do caso, o tratamento pode incluir:
- Medicamentos para dor neuropática;
- Fisioterapia e reabilitação;
- Bloqueios diagnósticos e terapêuticos;
- Crioneurólise;
- Radiofrequência;
- Aderiólise epidural;
- Radiofrequência pulsada do gânglio da raiz dorsal;
- Estimulação de nervos periféricos;
- Estimulação da medula espinhal (SCS).
Em muitos pacientes, a combinação de diferentes estratégias permite controlar a dor e recuperar a função.
O objetivo da medicina da dor não é simplesmente eliminar um sintoma, mas identificar o mecanismo responsável pela dor e utilizar a intervenção mais adequada para cada paciente.
Quando procurar um especialista em dor?
A dor aguda imediatamente após uma cirurgia faz parte do processo normal de recuperação e deve ser acompanhada pela equipe responsável pelo procedimento.
Entretanto, é importante procurar avaliação especializada quando a dor:
- Persiste além do período esperado de recuperação;
- Surge novamente depois de um período de melhora;
- Aparece meses ou anos após uma cirurgia;
- Apresenta características neuropáticas;
- É acompanhada por formigamento, choque, queimação ou hipersensibilidade;
- Provoca incapacidade funcional importante;
- Não apresenta resposta adequada ao tratamento convencional.
A avaliação precoce pode ajudar a identificar o nervo ou a estrutura responsável pela dor e evitar que um quadro tratável se torne persistente e incapacitante.
Perguntas e respostas
É normal sentir dor depois de uma cirurgia?
Sim. A dor aguda faz parte da resposta normal do organismo à lesão cirúrgica e ao processo inflamatório. Ela deve ser acompanhada e tratada pela equipe responsável pela cirurgia e pelo anestesiologista.
Quando a dor depois da cirurgia deixa de ser considerada normal?
Quando persiste além do período esperado de recuperação, reaparece depois de uma fase de melhora, surge tardiamente ou apresenta características diferentes da dor aguda habitual, é importante investigar sua causa.
Dor depois de uma cirurgia significa que houve erro médico?
Não. Uma cirurgia pode ser realizada adequadamente e, ainda assim, o paciente desenvolver dor persistente por diferentes mecanismos, como lesão ou irritação de nervos, fibrose, aderências ou alterações relacionadas ao próprio trauma que levou à cirurgia.
O que é dor neuropática pós-operatória?
É a dor causada por lesão, irritação, compressão ou aprisionamento de um nervo após uma cirurgia ou trauma. Pode apresentar queimação, choque, formigamento, pontadas, dormência e hipersensibilidade.
Como saber qual nervo está causando a dor?
A avaliação clínica é fundamental. Em pacientes selecionados, bloqueios diagnósticos dos nervos podem ajudar a confirmar se determinada estrutura é responsável pela dor.
É possível tratar um nervo que ficou doloroso depois de uma cirurgia?
Sim. Dependendo da causa e do nervo envolvido, podem ser utilizados bloqueios, crioneurólise, radiofrequência, técnicas de estimulação de nervo periférico ou outras formas de neuromodulação.
Existe tratamento para dor depois de cirurgia da coluna?
Sim. O tratamento depende da causa. Podem ser utilizados bloqueios, radiofrequência pulsada do gânglio da raiz dorsal, técnicas de aderiólise epidural e, em pacientes selecionados com dor persistente e incapacitante, estimulação da medula espinhal (SCS).
Preciso esperar meses para procurar um especialista em dor?
Não. Dor intensa ou incapacitante merece avaliação especializada independentemente do tempo de evolução. A avaliação precoce é especialmente importante quando existem características neuropáticas ou quando a dor está impedindo a recuperação funcional.
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