Algumas condições de dor persistente apresentam mecanismos complexos e podem envolver simultaneamente alterações nociceptivas, neuropáticas e nociplásticas. Nesses casos, a investigação e o tratamento exigem uma avaliação individualizada, frequentemente com participação de diferentes especialidades.
Entre as principais síndromes dolorosas complexas estão a dor crônica generalizada, a fibromialgia, a dor pélvica crônica, as dores genitais e a Síndrome da Dor Complexa Regional (SDCR).
A medicina da dor participa do cuidado desses pacientes desde o início, em conjunto com as demais especialidades envolvidas. O objetivo não é apenas tratar a dor quando outras alternativas falharam, mas identificar precocemente os mecanismos envolvidos, controlar os sintomas e preservar a função e a qualidade de vida do paciente.
Dor crônica generalizada e dor nociplástica
A dor nociplástica é um mecanismo de dor relacionado a alterações no processamento da informação nociceptiva, sem que exista necessariamente uma lesão tecidual ou uma lesão do sistema nervoso somatossensorial capaz de explicar a intensidade e a distribuição dos sintomas. Pode ocorrer isoladamente ou associada a mecanismos nociceptivos e neuropáticos. [1]
Os pacientes podem apresentar dor em múltiplas regiões do corpo, hipersensibilidade, fadiga, alterações do sono, dificuldade de concentração e outros sintomas associados.
Um dos exemplos mais conhecidos de condição com predomínio de mecanismos nociplásticos é a fibromialgia.
Fibromialgia
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor generalizada persistente, frequentemente acompanhada de fadiga, alterações do sono, sintomas cognitivos e outros sintomas somáticos.
Os critérios atuais de diagnóstico não dependem da presença de um determinado número de pontos dolorosos à palpação. Os critérios de 2016 consideram principalmente a distribuição da dor e a intensidade de sintomas como fadiga, sono não reparador e alterações cognitivas. [2,3]
A avaliação deve considerar diferentes regiões do corpo e o conjunto de sintomas apresentados pelo paciente. Não existe um exame laboratorial ou de imagem específico que confirme a fibromialgia. Os exames complementares são utilizados principalmente quando necessários para investigar ou excluir outras condições que possam explicar os sintomas.
Por isso, o diagnóstico é essencialmente clínico e depende de uma avaliação médica cuidadosa.
Tratamento da fibromialgia
O tratamento da fibromialgia deve ser individualizado e multidimensional. A atividade física e o exercício regular constituem uma das intervenções com melhor evidência para redução da dor e melhora da capacidade funcional nesses pacientes. [4]
O tratamento medicamentoso também faz parte da abordagem da fibromialgia e pode ser necessário para o controle da dor, dos distúrbios do sono e de outros sintomas associados. Podem ser utilizados medicamentos com ação sobre os mecanismos envolvidos na dor crônica, incluindo determinadas classes de antidepressivos e anticonvulsivantes, de acordo com as características clínicas de cada paciente. [4,5]
O acompanhamento com o médico especialista em dor deve fazer parte da abordagem desde o diagnóstico ou desde a suspeita de uma síndrome dolorosa crônica, e não apenas quando outras modalidades de tratamento tiverem falhado. A medicina da dor atua em conjunto com as demais especialidades e profissionais envolvidos no cuidado, buscando identificar os diferentes mecanismos envolvidos e estabelecer uma estratégia terapêutica individualizada.
Dor pélvica crônica
A dor pélvica crônica é uma condição complexa que pode apresentar múltiplas causas e diferentes mecanismos de dor. É definida pela persistência ou recorrência da dor pélvica por mais de três meses e pode envolver componentes ginecológicos, urológicos, musculoesqueléticos, neuropáticos e nociplásticos.
A avaliação deve ser realizada de forma integrada, com participação das especialidades relacionadas à causa da dor e acompanhamento pelo médico especialista em dor desde o início do quadro doloroso. O tratamento da dor não deve ser reservado apenas aos casos em que outras abordagens tenham falhado.
Endometriose e dor pélvica
A endometriose é uma importante causa de dor pélvica crônica. Pode provocar cólicas menstruais intensas, dor durante ou após as relações sexuais, dor para evacuar ou urinar, dor pélvica persistente e outros sintomas relacionados à localização e extensão da doença. [6]
O tratamento da endometriose deve ser individualizado e pode envolver tratamento hormonal, medicamentos para controle da dor, cirurgia e estratégias de reabilitação. [6]
Nos casos de endometriose associada à dor, é importante que a paciente seja acompanhada por um ginecologista com experiência específica no diagnóstico e tratamento da endometriose, especialmente nos casos de doença profunda ou que possam necessitar de tratamento cirúrgico especializado.
A fisioterapia pélvica também pode desempenhar papel importante no tratamento, tanto na avaliação da musculatura do assoalho pélvico quanto no tratamento de alterações musculares e miofasciais associadas à dor. [7]
O acompanhamento pelo médico especialista em dor deve ocorrer desde a identificação da dor pélvica crônica, paralelamente à investigação e ao tratamento da endometriose. A clínica da dor atua em conjunto com o ginecologista, fisioterapeuta pélvico e demais profissionais envolvidos, contribuindo para o controle da dor e para a recuperação funcional da paciente.
Síndrome da Bexiga Dolorosa / Cistite Intersticial
A Síndrome da Bexiga Dolorosa, também chamada cistite intersticial, é uma condição que pode se manifestar com dor ou desconforto pélvico relacionado à bexiga, frequentemente associado a urgência e aumento da frequência urinária, após a exclusão de outras causas. [8]
A investigação e o tratamento devem envolver urologista com experiência nessa condição. Quando existe dor crônica, o acompanhamento pelo médico especialista em dor pode ocorrer paralelamente ao tratamento urológico, especialmente quando existem componentes musculares, neuropáticos ou nociplásticos associados.
Dor genital
A dor genital persistente pode ocorrer tanto em mulheres quanto em homens e apresentar diferentes mecanismos.
Nas mulheres, pode estar associada à endometriose, alterações do assoalho pélvico, neuropatias periféricas, condições ginecológicas e outras causas de dor pélvica.
Nos homens, dores testiculares, escrotais ou perineais persistentes podem permanecer mesmo após a investigação das causas urológicas mais comuns.
Quando existe dor persistente por mais de três meses, a avaliação pelo médico especialista em dor deve fazer parte da investigação desde o início, em conjunto com o especialista responsável pela investigação da causa primária. O objetivo é identificar componentes neuropáticos, miofasciais e nociplásticos e estabelecer estratégias específicas para o controle da dor.
Síndrome da Dor Complexa Regional — SDCR
A Síndrome da Dor Complexa Regional (SDCR), conhecida internacionalmente como Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), é uma síndrome dolorosa neuropática de difícil diagnóstico e tratamento, caracterizada por dor regional intensa e desproporcional ao evento desencadeante, quando este está presente.
A síndrome ocorre mais frequentemente após traumas, fraturas, cirurgias ou outras lesões de um membro. Entretanto, nem sempre é possível identificar um evento desencadeante claramente definido.
A dor neuropática costuma ser intensa e incapacitante, frequentemente acompanhada por alodinia e hiperalgesia, alterações da temperatura e da coloração da pele, edema, alterações da sudorese, rigidez, redução da amplitude de movimento, alterações motoras e modificações tróficas da pele, pelos e unhas.
A distribuição da dor é regional e não corresponde necessariamente ao território de um único nervo ou dermátomo. O quadro pode evoluir progressivamente e provocar importante comprometimento funcional do membro.
SDCR tipo I e tipo II
- SDCR tipo I: não há identificação de uma lesão nervosa periférica definida;
- SDCR tipo II: existe uma lesão nervosa periférica identificável.
O diagnóstico é essencialmente clínico e deve ser realizado precocemente. Os critérios de Budapest, atualmente utilizados para o diagnóstico clínico da SDCR, organizam os principais sintomas e sinais em quatro categorias: sensitiva, vasomotora, sudomotora/edema e motora/trófica. [9,10]
Critérios de Budapest
Para o diagnóstico clínico de SDCR, devem estar presentes os seguintes critérios:
1. Dor contínua desproporcional
Dor contínua, desproporcional a qualquer evento desencadeante.
Quando existe um trauma, fratura ou cirurgia claramente relacionados ao início dos sintomas, a intensidade e a extensão da dor são desproporcionais à evolução esperada daquele evento. A dor pode ultrapassar amplamente a região inicialmente lesionada e comprometer todo o membro.
2. Sintomas relatados pelo paciente
O paciente deve apresentar pelo menos um sintoma em três das quatro categorias abaixo:
Sensitiva
- Hiperalgesia;
- Alodinia;
- Hipersensibilidade ao toque ou a estímulos normalmente pouco dolorosos.
Vasomotora
- Assimetria de temperatura entre os membros;
- Alterações da coloração da pele;
- Assimetria da coloração da pele.
Sudomotora/edema
- Edema;
- Alterações da sudorese;
- Assimetria da sudorese entre os membros.
Motora/trófica
- Redução da amplitude de movimento;
- Fraqueza;
- Tremor;
- Distonia;
- Alterações tróficas da pele, pelos ou unhas. [9,10]
3. Sinais identificados no exame físico
No momento da avaliação médica, deve existir pelo menos um sinal objetivo em duas ou mais das quatro categorias:
Sensitiva
- Hiperalgesia ao estímulo de puntura;
- Alodinia ao toque leve, pressão profunda, movimento articular ou outros estímulos.
Vasomotora
- Assimetria de temperatura;
- Alteração ou assimetria da coloração da pele.
Sudomotora/edema
- Edema;
- Alteração ou assimetria da sudorese.
Motora/trófica
- Redução da amplitude de movimento;
- Alterações motoras, como fraqueza, tremor ou distonia;
- Alterações tróficas da pele, pelos ou unhas. [9,10]
4. Exclusão de outra condição
Os sinais e sintomas não devem ser melhor explicados por outro diagnóstico.
Por isso, embora o diagnóstico da SDCR seja essencialmente clínico, exames complementares podem ser utilizados quando necessários para investigar diagnósticos diferenciais e excluir outras causas de dor, edema, alterações vasculares, neurológicas ou musculoesqueléticas. [9,10]
Por que o diagnóstico precoce é importante?
A SDCR deve ser reconhecida e tratada o mais precocemente possível.
Quanto mais cedo forem iniciadas as estratégias adequadas de controle da dor e recuperação funcional, maiores são as possibilidades de interromper ciclos de imobilidade, hipersensibilidade e perda progressiva da função.
Pacientes que permanecem durante longos períodos com dor intensa, limitação funcional e alterações características da SDCR podem apresentar maior dificuldade de recuperação e menor resposta às abordagens menos complexas.
Por isso, a avaliação pelo médico especialista em dor deve ocorrer precocemente diante da suspeita de SDCR, em conjunto com os profissionais envolvidos no tratamento da lesão ou doença que desencadeou o quadro.
Dor intensa e incapacitante, especialmente quando associada a alterações sensitivas, vasomotoras, sudomotoras, motoras ou tróficas, já é motivo para avaliação por um especialista em dor, mesmo que o quadro ainda seja recente.
A medicina da dor participa do cuidado desde o início, tanto para o controle dos sintomas quanto para auxiliar na investigação diagnóstica e na definição da estratégia terapêutica.
Tratamento da Síndrome da Dor Complexa Regional
O tratamento da SDCR deve ser multimodal e iniciado precocemente, com o objetivo de controlar a dor, recuperar a função do membro, reduzir a incapacidade e evitar a progressão do quadro.
A fisioterapia e a medicina da dor são pilares do tratamento. A abordagem deve ser individualizada e pode envolver reabilitação física, medicamentos, procedimentos intervencionistas e, nos casos indicados, técnicas avançadas de neuromodulação.
Fisioterapia e reabilitação
A fisioterapia é fundamental para a recuperação funcional.
O tratamento pode incluir dessensibilização, mobilização progressiva, exercícios ativos, recuperação da amplitude de movimento, treinamento funcional, terapia do espelho e técnicas de imagética motora graduada, de acordo com a fase e as características do quadro. [11]
O objetivo é recuperar progressivamente o uso do membro e evitar que a dor provoque um ciclo de imobilidade, perda funcional e maior incapacidade.
A progressão deve ser individualizada. Exercícios excessivamente agressivos podem exacerbar temporariamente a dor e outros sintomas da síndrome; por isso, a reabilitação deve ser conduzida por profissionais familiarizados com SDCR. [11]
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso é utilizado para controlar a dor e permitir que o paciente participe da reabilitação.
Podem ser utilizados medicamentos empregados no tratamento da dor neuropática, incluindo determinados anticonvulsivantes e antidepressivos, além de outras classes terapêuticas conforme o perfil clínico do paciente.
A escolha do tratamento deve considerar a intensidade da dor, os sintomas predominantes, as comorbidades e a resposta às terapias anteriores.
Bloqueios do sistema nervoso simpático
Em pacientes selecionados, podem ser realizados bloqueios do sistema nervoso simpático, especialmente quando existe suspeita de participação importante do componente simpático na manutenção da dor.
Nos membros superiores, podem ser realizados:
- Bloqueio do gânglio estrelado;
- Bloqueios simpáticos torácicos.
Nos membros inferiores, podem ser realizados:
- Bloqueios simpáticos lombares.
Além da finalidade terapêutica, esses procedimentos podem auxiliar na avaliação da participação simpática na dor e, em alguns pacientes, proporcionar uma janela de redução da dor que facilite a progressão da fisioterapia e da reabilitação. [11]
Neurolise da cadeia simpática
Em situações específicas, técnicas de neurolise da cadeia simpática podem ser consideradas, de acordo com a avaliação individual do paciente, localização do quadro e resposta aos tratamentos prévios.
Esses procedimentos exigem indicação criteriosa e conhecimento especializado da anatomia e dos potenciais riscos envolvidos.
Neuromodulação
Pacientes que permanecem com dor intensa e incapacidade funcional apesar do tratamento multimodal podem ser candidatos a técnicas avançadas de neuromodulação.
Entre elas está a estimulação da medula espinhal — SCS (Spinal Cord Stimulation), realizada por meio do implante de eletrodos no espaço peridural para modulação da transmissão dos sinais relacionados à dor.
Outra possibilidade, especialmente em determinados padrões de dor regional, é a estimulação do gânglio da raiz dorsal — DRG (Dorsal Root Ganglion Stimulation), que permite uma neuromodulação mais direcionada às regiões específicas acometidas. Estudos clínicos e revisões têm demonstrado resultados favoráveis dessas técnicas em pacientes selecionados com SDCR. [11]
A indicação dessas terapias depende da intensidade e distribuição da dor, do grau de incapacidade, da resposta aos tratamentos anteriores e da avaliação individualizada do paciente.
Acompanhamento especializado
A SDCR exige acompanhamento longitudinal e frequentemente envolve uma equipe multidisciplinar.
O médico especialista em dor deve participar precocemente do tratamento, trabalhando em conjunto com fisioterapeutas, ortopedistas, neurologistas, cirurgiões e outros profissionais envolvidos no cuidado.
O objetivo não é apenas reduzir a intensidade da dor, mas recuperar a função do membro, reduzir a incapacidade e permitir que o paciente retome progressivamente suas atividades.
Quanto mais precoce for o reconhecimento da síndrome e o início do tratamento adequado, maior a possibilidade de evitar a evolução para um quadro persistente e de difícil controle.
Quando procurar um especialista em dor?
A avaliação por um médico especialista em dor é indicada diante de dor intensa e incapacitante, mesmo que o quadro tenha iniciado recentemente.
Também é indicada quando a dor persiste por mais de três meses, caracterizando dor crônica, ou quando existem sinais de dor neuropática, alterações sensitivas, edema, mudanças de temperatura ou coloração da pele, alterações da sudorese ou perda progressiva da função.
Nos casos suspeitos de Síndrome da Dor Complexa Regional, não se deve aguardar que a dor se torne crônica para procurar avaliação especializada. O diagnóstico precoce e o início rápido do tratamento são fundamentais para a condução adequada desses pacientes.
Perguntas e respostas
O que é dor nociplástica?
É um tipo de dor relacionado a alterações no processamento da nocicepção, sem que uma lesão tecidual ou do sistema nervoso somatossensorial explique completamente os sintomas. A fibromialgia é um dos exemplos mais conhecidos de condição com predomínio desse mecanismo.
Fibromialgia é diagnosticada por exames?
Não existe um exame específico que confirme a fibromialgia. O diagnóstico é clínico, baseado principalmente na distribuição da dor e nos sintomas associados. Exames podem ser solicitados para investigar outras doenças que possam explicar os sintomas.
Ainda é necessário procurar pontos dolorosos para diagnosticar fibromialgia?
Não. Os critérios atuais de fibromialgia não exigem a identificação de uma quantidade específica de pontos dolorosos à palpação. A avaliação considera principalmente a distribuição da dor e a presença e intensidade de sintomas associados, como fadiga, sono não reparador e alterações cognitivas. [2,3]
Toda dor pélvica é causada por um problema ginecológico?
Não. A dor pélvica pode apresentar causas ginecológicas, urológicas, musculoesqueléticas, neuropáticas e nociplásticas. Por isso, algumas pacientes precisam de uma avaliação multidisciplinar.
Endometriose pode causar dor mesmo depois do tratamento da doença?
Sim. Algumas pacientes podem manter dor mesmo após o tratamento da endometriose. Nesses casos, é importante investigar outros componentes da dor, incluindo alterações do assoalho pélvico, mecanismos neuropáticos e sensibilização do sistema nervoso.
O que é a Síndrome da Dor Complexa Regional?
A Síndrome da Dor Complexa Regional é uma condição de dor persistente que pode surgir após trauma, cirurgia ou lesão, geralmente em um membro, e cursa com dor intensa e desproporcional ao evento desencadeante, quando este está presente. Pode estar associada a alterações sensitivas, vasomotoras, sudomotoras, motoras e tróficas.
O que são os critérios de Budapest?
São critérios clínicos utilizados para o diagnóstico da SDCR. Eles avaliam diferentes categorias de sinais e sintomas, incluindo alterações sensitivas, vasomotoras, sudomotoras/edema e motoras/tróficas. O diagnóstico exige sintomas em pelo menos três categorias, sinais objetivos em pelo menos duas categorias e ausência de outro diagnóstico que explique melhor o quadro. [9,10]
A Síndrome da Dor Complexa Regional pode ser tratada com bloqueio simpático?
Em pacientes selecionados, bloqueios simpáticos podem ser utilizados como parte do tratamento e também para avaliar a participação do componente simpático na dor. Dependendo da localização, podem ser realizados bloqueios do gânglio estrelado ou bloqueios simpáticos torácicos para membros superiores e bloqueios simpáticos lombares para membros inferiores.
Quando são utilizados implantes para tratamento da SDCR?
Em pacientes com dor persistente e incapacitante, apesar de tratamento multimodal adequado, técnicas de neuromodulação podem ser consideradas. Entre elas estão a estimulação da medula espinhal (SCS — Spinal Cord Stimulation) e, em pacientes selecionados, a estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG — Dorsal Root Ganglion Stimulation). [11]
Quando devo procurar um especialista em dor?
A avaliação por um médico especialista em dor é indicada diante de dor intensa e incapacitante, mesmo que o quadro seja recente, ou quando a dor persiste por mais de três meses. Não é necessário esperar que uma dor intensa e incapacitante se torne crônica para buscar avaliação especializada.
A medicina da dor pode atuar desde o início, inclusive auxiliando na investigação diagnóstica, no controle da dor e na coordenação do tratamento com outras especialidades e profissionais.
Referências bibliográficas
- Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016;157(7):1382-1386.
- Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 Fibromyalgia Diagnostic Criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319-329.
- Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res. 2010;62(5):600-610.
- Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318-328.
- Häuser W, Ablin J, Perrot S, et al. Management of fibromyalgia: practical and evidence-based recommendations. Nat Rev Rheumatol. 2015;11:209-219.
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009.
- Armour M, Ee CC, Naidoo D, et al. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD004142.
- Homma Y, Akiyama Y, Tomoe H, et al. Clinical guidelines for interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Int J Urol. 2020;27(7):578-589.
- Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest Criteria”) for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010;150(2):268-274.
- Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022;23(Suppl 1):S1-S53.
- Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022;23(Suppl 1):S1-S53.