Bloqueios e infiltrações são procedimentos utilizados na Medicina da Dor para tratar estruturas que podem estar relacionadas à origem ou à transmissão da dor.
Embora muitas vezes sejam utilizados como sinônimos, bloqueios e infiltrações são procedimentos diferentes.
Nas infiltrações, medicamentos são aplicados diretamente, ou próximo, a uma articulação, bursa, tendão, ligamento, músculo ou outra estrutura musculoesquelética que possa estar relacionada à dor.
Nos bloqueios, o medicamento é aplicado próximo a um nervo ou estrutura nervosa responsável pela transmissão da sensibilidade dolorosa. Dependendo da indicação, o bloqueio pode ter finalidade diagnóstica, terapêutica ou fazer parte da preparação para outros tratamentos intervencionistas.
A escolha da técnica depende da avaliação clínica, da hipótese diagnóstica, das características da dor, dos tratamentos já realizados e dos objetivos do tratamento. Quando indicado, o procedimento pode ser realizado com orientação por ultrassonografia ou fluoroscopia, permitindo maior precisão na localização da estrutura a ser tratada.
Infiltrações articulares
As infiltrações articulares são utilizadas em diferentes doenças que acometem as articulações, especialmente quando a dor e a limitação funcional dificultam a reabilitação ou quando o tratamento conservador não foi suficiente.
Historicamente, os corticosteroides foram amplamente utilizados nas infiltrações articulares devido ao seu efeito anti-inflamatório e analgésico. Atualmente, a escolha da substância depende da articulação, da doença, da fase do quadro e das características individuais de cada paciente.
Outra possibilidade é o ácido hialurônico, utilizado na chamada viscossuplementação. O ácido hialurônico possui propriedades viscoelásticas e pode ser utilizado principalmente em pacientes com degeneração articular. Estudos demonstram redução de dor e melhora funcional em determinados pacientes, embora a magnitude do benefício varie conforme a articulação, o produto utilizado e as características da doença. [1–3]
Infiltração do ombro
O ombro pode apresentar dor originada de diferentes estruturas, incluindo a articulação glenoumeral, articulação acrônimo-clavicular, bursa subacromial e os tendões do manguito rotador.
A infiltração pode ser utilizada em situações como osteoartrite glenoumeral, tendinites, capsulite adesiva e algumas condições dolorosas periarticulares.
Na capsulite adesiva, também conhecida como “ombro congelado”, a infiltração intra-articular com corticosteroide pode proporcionar redução da dor e melhora da mobilidade, especialmente nas primeiras semanas. Essa redução da dor pode facilitar a participação do paciente no programa de fisioterapia e reabilitação. [4,5]
Em pacientes selecionados com osteoartrite glenoumeral, o ácido hialurônico também pode ser considerado. Estudos demonstram melhora clínica em parte dos pacientes, embora a qualidade e a heterogeneidade das evidências devam ser consideradas na indicação individual. [6]
Infiltração do joelho
A infiltração do joelho é utilizada principalmente no tratamento da osteoartrite, podendo fazer parte de uma estratégia que também inclui exercícios, fisioterapia, controle de peso, medicamentos e outras intervenções quando necessárias.
Os corticosteroides intra-articulares podem proporcionar melhora da dor, especialmente no curto prazo.
O ácido hialurônico também pode ser utilizado como opção de viscossuplementação. Estudos demonstram benefício clínico em determinados pacientes, embora exista heterogeneidade entre os produtos e entre as populações estudadas. A indicação deve, portanto, ser individualizada. [1–3]
A infiltração não substitui o tratamento global da osteoartrite. Seu objetivo é controlar os sintomas e, quando possível, melhorar a capacidade funcional do paciente para que outras estratégias de tratamento e reabilitação possam ser realizadas adequadamente.
Infiltração do quadril
A articulação do quadril pode ser tratada por infiltração intra-articular em pacientes selecionados, especialmente nos casos de osteoartrite sintomática.
Por se tratar de uma articulação profunda, a utilização de ultrassonografia permite maior precisão na localização da articulação e na introdução da agulha.
Os corticosteroides podem ser utilizados para controle sintomático em situações específicas. O ácido hialurônico também foi estudado na osteoartrite do quadril, com resultados variáveis entre os estudos. Revisões sistemáticas recentes demonstram que pode haver benefício em determinados pacientes, mas a viscossuplementação não deve ser considerada uma indicação universal para todos os casos. [7,8]
Infiltração da articulação sacroilíaca
A articulação sacroilíaca pode ser uma fonte importante de dor lombar baixa e glútea, especialmente em pacientes com dor axial persistente.
A avaliação clínica é fundamental, pois a dor sacroilíaca pode apresentar características semelhantes às de outras causas de dor lombar. Em pacientes adequadamente selecionados, a infiltração da articulação sacroilíaca pode apresentar finalidade diagnóstica e terapêutica. [9,10]
O procedimento pode ser realizado com orientação por fluoroscopia ou ultrassonografia, de acordo com a técnica e as características do paciente.
Estudos demonstram que infiltrações podem proporcionar melhora da dor em determinados pacientes, embora a resposta seja variável e o procedimento deva ser integrado a um plano de tratamento mais amplo. [9,10]
Infiltrações de tendões, bursas, ligamentos e outras estruturas
Nem toda dor musculoesquelética se origina dentro de uma articulação.
Tendões, bursas, ligamentos, músculos e outras estruturas periarticulares também podem ser responsáveis por quadros dolorosos persistentes.
Nessas situações, o tratamento deve ser direcionado à estrutura que apresenta alterações compatíveis com a avaliação clínica e, quando disponíveis, com os exames de imagem.
Região trocantérica
A região lateral do quadril é uma importante fonte de dor. A chamada síndrome da dor trocantérica pode envolver principalmente tendinopatias dos músculos glúteo médio e mínimo, além de alterações de bursas e outras estruturas periarticulares.
O tratamento deve priorizar reabilitação, exercícios e controle adequado da carga. Em pacientes selecionados, infiltrações podem ser utilizadas como parte do tratamento para controle da dor. [11]
A infiltração trocantérica não deve ser vista simplesmente como uma aplicação de medicamento “no local da dor”. A identificação da estrutura envolvida é fundamental para definir a técnica mais adequada.
Bloqueios de nervos periféricos
Os bloqueios de nervos periféricos atuam de maneira diferente das infiltrações articulares.
Neles, o medicamento é aplicado próximo a um nervo responsável pela transmissão da sensibilidade dolorosa de determinada região.
O anestésico local interrompe temporariamente a condução dos sinais dolorosos. Dependendo da situação clínica, o bloqueio pode ser utilizado para reduzir a dor, facilitar a reabilitação, auxiliar na identificação da origem dos sintomas ou fazer parte da avaliação para procedimentos posteriores.
Bloqueio do nervo supraescapular
O nervo supraescapular participa de maneira importante da inervação sensitiva do ombro.
Seu bloqueio pode ser utilizado em pacientes selecionados com dor persistente no ombro, especialmente quando a intensidade da dor limita a movimentação e dificulta a fisioterapia.
Na capsulite adesiva, estudos clínicos demonstram que o bloqueio do nervo supraescapular pode reduzir a dor e contribuir para a melhora da função e da amplitude de movimento. [12]
Dessa maneira, o bloqueio pode ser utilizado como parte de uma estratégia para permitir que o paciente participe mais efetivamente do processo de reabilitação.
Bloqueios dos nervos geniculares
Os nervos geniculares são ramos sensitivos responsáveis por parte da inervação dolorosa do joelho.
O bloqueio dos nervos geniculares pode ser considerado em pacientes com osteoartrite do joelho e dor persistente, particularmente quando outras estratégias não proporcionaram controle adequado dos sintomas.
Estudos clínicos e revisões sistemáticas demonstram redução da dor e melhora funcional em determinados pacientes após o bloqueio dos nervos geniculares. [13]
Além do potencial efeito analgésico, o bloqueio pode ter importância na avaliação de pacientes que posteriormente poderão ser candidatos a procedimentos de radiofrequência dos nervos geniculares.
Bloqueios e infiltrações da coluna dorsal e lombar
A coluna possui diversas estruturas potencialmente relacionadas à dor, incluindo articulações facetárias, nervos, músculos, ligamentos e outras estruturas dos tecidos moles.
Por isso, os procedimentos intervencionistas da coluna devem ser direcionados à estrutura que, após avaliação clínica, apresenta maior probabilidade de estar relacionada aos sintomas.
Bloqueio dos ramos mediais lombares
Na região lombar, as articulações facetárias podem participar da geração de dor lombar em pacientes selecionados.
Os ramos mediais dos ramos dorsais são responsáveis pela inervação sensitiva das articulações facetárias e podem ser utilizados em bloqueios diagnósticos.
O procedimento consiste na aplicação de pequena quantidade de anestésico local junto ao ramo nervoso. A resposta analgésica durante o período esperado de ação do anestésico pode fornecer informação importante sobre a participação das estruturas facetárias na origem da dor. [14,15]
Em pacientes adequadamente selecionados, a resposta aos bloqueios diagnósticos pode auxiliar na indicação de tratamentos subsequentes, incluindo procedimentos de radiofrequência.
Bloqueios lombares guiados por ultrassonografia
Os bloqueios dos ramos mediais lombares podem ser realizados com orientação ultrassonográfica em pacientes selecionados, até no consultório.
A literatura demonstra a viabilidade da técnica e estudos comparativos avaliaram sua precisão em relação à fluoroscopia. A escolha da técnica de imagem deve considerar a anatomia individual, o procedimento planejado e a experiência do médico. [14–16]
A ultrassonografia apresenta ainda a vantagem de não utilizar radiação ionizante e permitir a avaliação dinâmica das estruturas superficiais e dos tecidos moles.
Bloqueios na região torácica
A região torácica também pode apresentar dor relacionada às articulações facetárias, nervos e estruturas musculares.
Em situações nas quais existe suspeita de participação das articulações facetárias, podem ser realizados bloqueios diagnósticos dos ramos mediais torácicos, de maneira semelhante ao conceito utilizado na região lombar.
Outra possibilidade é o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (ESP block).
O ESP block consiste na aplicação do anestésico local em um plano fascial profundo ao músculo eretor da espinha, podendo produzir analgesia de uma região relativamente ampla.
Na prática da Medicina da Dor, pode ser utilizado em pacientes selecionados com dor torácica ou dorsal, especialmente quando existe componente muscular associado. Embora existam estudos avaliando sua utilização em diferentes síndromes dolorosas, sua indicação deve ser individualizada e não deve ser confundida com um bloqueio diagnóstico específico das articulações facetárias.
Infiltrações musculares e pontos-gatilho
A dor lombar e dorsal também pode apresentar componente miofascial, envolvendo músculos paravertebrais, quadrado lombar e outras estruturas musculares.
Quando existem pontos-gatilho ou áreas musculares claramente relacionadas aos sintomas, podem ser realizadas infiltrações direcionadas, preferencialmente com auxílio da ultrassonografia quando isso acrescentar segurança e precisão.
O quadrado lombar, por exemplo, pode ser abordado em pacientes selecionados com dor miofascial da região lombar.
As infiltrações de pontos-gatilho apresentam evidência variável e devem ser utilizadas como parte de um tratamento multimodal, associado à reabilitação e ao tratamento dos fatores que contribuem para a sobrecarga muscular. [17]
Ligamentos e estruturas da região lombar baixa
Além de músculos e articulações, estruturas ligamentares podem participar de determinados quadros de dor lombar baixa.
O ligamento iliolombar, por exemplo, pode ser avaliado em pacientes com dor localizada na região lombar baixa e na transição lombossacra. Em casos selecionados, a infiltração diagnóstica e terapêutica da estrutura pode ser realizada com orientação por ultrassonografia.
A utilização de técnicas guiadas por imagem permite direcionar a agulha para estruturas anatômicas específicas, evitando a abordagem indiscriminada de regiões dolorosas. [18]
Precisão por ultrassonografia ou fluoroscopia
A utilização de métodos de imagem permite que o procedimento seja realizado de maneira mais precisa e direcionada.
A ultrassonografia possibilita visualizar músculos, tendões, bursas, nervos, vasos sanguíneos e outras estruturas de partes moles, além de permitir o acompanhamento da agulha durante o procedimento.
A fluoroscopia, por sua vez, apresenta papel importante em diversos procedimentos da coluna e em determinadas infiltrações articulares, permitindo a identificação das estruturas ósseas e, quando necessário, a confirmação da posição da agulha por meio de contraste.
A escolha do método depende do procedimento, da região anatômica e das características individuais de cada paciente.
Um tratamento direcionado à origem da dor
Bloqueios e infiltrações não devem ser vistos simplesmente como “injeções para dor”.
São procedimentos que podem desempenhar diferentes funções dentro de um tratamento individualizado: reduzir a dor, tratar processos inflamatórios selecionados, facilitar a reabilitação, auxiliar na identificação da estrutura responsável pelos sintomas ou contribuir para a escolha de tratamentos intervencionistas posteriores.
A indicação é definida após avaliação médica, considerando a história clínica, o exame físico, os exames complementares quando necessários e os tratamentos previamente realizados.
O objetivo é utilizar o procedimento adequado para a estrutura adequada, no paciente adequado.
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